Sinusitis (zapaljenja) sinusa i komplikacije kod dece, deteta

Deca češće oboljevaju od sinuzitisa ne­go što se to obično misli, ali sinusna infek­cija u dečjoj dobi često ostaje nedijagnosti-kovana, ili se potpuno previdi ili zameni nekim drugim stanjem, sve do momenta kada poprimi ozbiljni tok ili dovede do komplikacija. Opisane su komplikacije maksilarnih i etmoidalnih sinuzitisa u de-ce stare samo nekoliko dana. Sinuzitis de-ce je potencijalno ozbiljno oboljenje, a ne­ke forme akutnog i egzacerbiranog hro-ničnog sinuzitisa i njihove egzokranijalne i endokranijalne komplikacije su urgentna medicinska stanja.

Sinuzitis kod dece je zapaljenski proces sluznice paranazalnih sinusa u razvoju. Komplikacije sinuzitisa su stanja u kojima se zapaljenski proces sa sluznice propagi­ra na periost i koštane zidove sinusa i / ili na susedna i udaljena tkiva i organe. 

Etiopatogeneza

Danas postoji konsenzus da je priroda zapaljenskog procesa kod sinuzitisa prven­stveno nespecifična infekcija, s tim što dru­ge inflamacije, a naročito alergijske reak­cije, često sadejstvuju ili kao primarni ili kao sekundarni faktori. Iako najveći broj si-nuzitisa u dece započinje kao virusno za-paljenje sluznice nazoparanazalne regije, razvijena klinička forma akutnih sinuzitisa po pravilu je bakterijske prirode, dok se u etiopatogenezu hroničnih formi uključuju često mikotični agensi.

Najčešći put kojim infekcija dospeva u sinuse, kod dece kao i kod odraslih, jeste progresija zapaljenskog procesa iz nosa (rinogeni put), a znatno rede preko kore-na zuba (dentogeni put). U prvom slučaju najčešći uzročnici su aerobne bakterije, a u drugom rezidentni potencijalno patoge­ni anaerobi.

Razvijenoj kliničkoj slici rinosinuzitisa kod dece najčešće prethodi virusna infek­cija koja predisponira sekundarnu bakterij­sku infekciju uobičajenim patogenima. Streptococccus pneumoniae i Hemophilus influenzae približno su podjednako zastu­pljeni i zajedno su uzročnici u oko 50 odsto slučajeva. Moraxella catarrhalis je uzročnik sinuzitisa kod dece u oko 20 od­sto slučajeva, dok je kod odraslih odgo­vorna samo za oko 5 odsto slučajeva. Stap-hilococcus aureus se često nalazi u kul­turama nosa (kod 30 odsto osoba u opštoj populaciji), a prilično je redak u punktatu sinusa. Njegova patogeničnost dolazi do izražaja kod dece u periodu smanjene imu-nokompetentnosti (od trećeg meseca do desete godine života), u stanjima imunode-ficijencije, kod imunosupresivne terapije i u nozokomijalnim (intrahospitalnim) in­fekcijama. Retko se sreću Streptococcus pyogenes (grupa A), alfa streptokoki i gram negativni bacili. Prisustvo anaeroba ukazuje na dentogeno poreklo bolesti, ali je njihov značaj kontroverzan.

Akutni sinuzitis može da se sanira spon­tano, bez lečenja, a procenat spontane re­zolucije zavisi od patogenosti uzročnog mikroorganizma. Spontana sanacija može nastati kod infekcija izazvanih patogenima niske virulencije, kao što su M. catarrha­lis i netipizirani sojevi H. influenzae. Infek­cija izazvana rezistentnim i multirezistent-nim sojevima pneumokoka, piogenog stafilokoka, H. influenzae tipa B, kao i pi-ogenim streptokokom grupe A – retko se spontano sanira, jer su to invazivni patoge­ni skloni da dovedu do egzo- i endokrani-jalnih komplikacija. 

Predisponirajući faktori

Za pravilno tumačenje kliničke prezen­tacije i toka sinuzitisa kod dece, posebno je značajno dobro poznavanje predisponi-rajućih faktora, a naročito faktora vezanih za proces razvoja i sazrevanja opštih imu-nobioloških sistema i lokalne nazoparana­zalne regije Ovi faktori leže u osnovi raz­lika dečjeg sinuzitisa u odnosu na adultno doba.

Različita učestalost pojave i težine klinič­ke slike sinuzitisa u pojedinim dobnim gru­pama dece posledica je hronoloških razvoj­nih promena humoralnog i celularnog imuniteta. Sinuzitis se retko javlja u prva tri meseca života, jer je dete tada još uvek re­lativno dobro zaštićeno pasivno prenetim imunitetom majke. Na rođenju koncentra­cija imunoglobulina G (IgG) je relativno vi­soka, ali se brzo smanjuje tokom sledećih šest do osam meseci. Najniži nivo ima u petom i šestom mesecu, što objašnjava ve­liku incidencu infektivnih bolesti u dece tog uzrasta. Osnovna karakteristika opšteg imuniteta deteta je njegova nedovoljna zre­lost. Dete je stoga osetljivije na nepovolj­ne uslove spoljašnje i unutrašnje sredine od odraslog, a ima i manju mogućnost ograničavanja infekcije što uslovljava teže oblike oboljenja. Upoznavanje organizma sa stranim supstancama i razvoj aktivnih mehanizama humoralnog i celularnog imu­niteta je intenzivan proces, naročito u pr­ve tri godine života. Koncentracije IgG,

IgM i IgA postepeno rastu, a adultni nivo dostižu od osme do desete godine, kada se smanjuje oboljevanje od infekcije.

Predilekcija lokalizacije patološkog pro­cesa u pojedinim paranazalnim šupljinama posledica je hronoloških razlika u njihovoj pojavi i razvoju. Počevši od jedne virtuel-ne šupljine, tokom razvoja sinusa, stvara se kompleks pneumatizovanih prostora u kostima lica i lobanje i to svaki u različito vreme. Uopšteno se ipak može reći da se sinusi pojavljuju u III i IV mesecu intraute-rinog života, razvijaju se tokom detinjstva i adolescencije, a konačnu veličinu dostižu posle dvadesete godine. Na rođenju su pri­sutni maksilarni, etmoidalni i sfenoidalni si­nusi, ali su mali. Kod novorođenčadi i ma­le dece (do tri godine) najčešće oboljevaju istovremeno etmoid i maksilarni sinus tzv. antrum (etmoidoantritis), jer su ove pneu­matske šupljine u tom dobu najbolje razvi­jene. Najnoviji podaci dobijeni prosvedjava-njem sinusa tehnikama kompjuterizovane tomografije (CT) visoke rezolucije ukazuju na značajan procenat zahvatanja sfenoidal-nog sinusa u tom ranom životnom uzrastu. Od treće ili četvrte godine smanjuje se obo-levanje etmoida i sfenoida, antrum sve vi­še prevalira da bi postao najčešće zahvaće­ni sinus kod odraslih. Kod najvećeg broja dece ne postoje frontalni sinusi, pa tako ni forme frontalnog sinuzitisa, pre četvrte go­dine. Inflamacija frontalnih sinusa postaje značajana tek u uzrastu od sedme ili osme godine, ali u ukupnoj učestalosti sinuzitis kod dece nikada ne prelazi 15%.

Pojavu sinuzitisa u dečjem dobu predi-sponiraju takode sve virusne infekcije, dečje infektivne bolesti (morbili, šarlah, pertusis), alergijske reakcije, primarne i se­kundarne imunodeficijencije, poremećaji mukocilijarnog transporta, retencija amni-onske tečnosti u sinusima novorođenčeta, inflamacija i/ili hipertrofija Waldeyerovog limfoepitelijalnog prstena ždrela, strana te­la nosa, subluksacije i devijacije septuma, traume nosa i sinusa itd.

Na pojavu i vrstu sinusogenih komplika­cija utiču: vrsta i lokalizacija primarne le-zije u sinusu, stanje imunobiološke reaktiv-nosti organizma, put propagacije infekcije i vrsta i virulencija mikroba. Izvor infekci­je kod dece su obično akutni sinuzitisi, ko­ji idu po tipu etmoidoantritisa ili pansinu-zitisa, kod adolescenata akutni frontalni sinuzitis, a kod odraslih egzacerbirani hro-nični fronto/etmoiditis. Nezrelost imunolo­škog sistema u razvoju i smanjena sposob­nost za lokalizaciju patološkog procesa kod dece se manifestuje češćom pojavom komplikacija. Putevi širenja infekcije kod dece i odraslih nisu bitno različiti. Izgleda da je kod dece posebno aktivan hematoge-ni put. Tako, na primer, orbitalna i endo-kranijalna propagacija kod dece nastaju pretežno putem flebitisa i tromboflebitisa ili kao deo septikemije, za razliku od od­raslih kod kojih se infekcija najčešće širi direktno erozijom kosti, a zatim i prefor-miranim putevima. Direktno širenje iz pri­marnog žarišta na okolinu nekrozom ko-štanih zidova sinusa kod dece je olakšano većim prisustvom spongiozne kosti. Prefor-mirani putevi (dehiscencije kosti, foramina i perineuralni putevi) kod dece se tek raz­vijaju, ali zato propagaciju infekcije olak­šavaju još nezatvorene suture. 

Patoanatomija

Postoje četiri patoanatomska tipa sinu­zitisa: akutni kataralni (akutni kongestivni), akutni supurativni, hronični supurativni i hronični hiperplastični.

Na osnovu vrste celularnog eksuda-ta može se napraviti razlika između supu-rativnih, potencijalno ozbiljnih formi sinuzitisa i drugih vrsta inflamacije. Supu-rativne forme sinuzitisa odlikuje prisustvo polimorfonuklearnih granulocita, ali je nalaz obilja ovih ćelija redi nego što bi se moglo očekivati. Eozinofili mogu biti pri­sutni u manjem broju u hroničnim infek­cijama, dok se veliki broj obično sreće u alergijskim procesima i nekim neinfektiv-nim – nealergijskim oblicima oboljenja.

Akutni sinuzitis karakteriše hiperemija, submukozni edem sa infiltracijom polimor-fonuklearima. U nekomplikovanim sluča­jevima periost i kost ostaju intaktni, ali se u fulminantnoj bolesti može videti njihova brza erozija. Subakutni sinuzitis odlikuje proliferacija mladog vezivnog tkiva. Teško je utvrditi na kojoj tački ovaj proces posta­je hroničan sa ireverzibilnim promenama struktura koje produkuju mukus, skvamo-znom metaplazijom cilijarnog epitala i ne­krozama ili reakcijom periosta i kosti koja dovodi do skleroze.

Koštane promené kod sinuzitisa mogu biti dvojake: destruktivne promené koje nastaju osteoklastnom resorpcijom i oste-ogenetičke promené koje nastaju prolifera-cijom periostalnog sloja sluznice sinusa. Nalaz destruktivnih lezija kosti uvek uka­zuje na ozbiljne forme sinuzitisa i razvoj komplikacije. 

Klinička slika

Sinuzitisi se kod dece često ispoljavaju u formi polisinuzitisa (zahvaćenost više si­nusa jedne strane) i pansinuzitisa (zahva­ćenost svih sinusa jedne strane). Bilateral­ni procesi su češći nego unilateralni. Učestalost akutnih sinuzitisa kod dece je znatno veća nego hroničnih.

Najčešće oboljenje sinusa kod odojčadi i male dece do tri godine je etmoidoantri-tis. Etmoidoantritis, ali i druge lokalizacije sinuzitisa kod dece, ispoljavaju se u dve karakteristične forme: atipični sinuzitis i ti­pični sinuzitis.

Atipični (okultni, latentni) sinuzitis je najčešća forma ispoljavanja sinuzitisa kod dece. Odlikuje ga atipična klinička ma­nifestacija, koja proističe iz činjenice da kod dece nije dovoljno jasno izražena raz­lika između akutnog rinitisa, s jedne stra­ne, i akutnog, rekurentnog i hroničnog sinuzitisa, s druge strane. Kod okultnog si­nuzitisa simptomi perzistiraju duže od de­set dana, a po kvalitetu i intenzitetu su slični simptomima nekomplikovane viru-sne infekcije gornjeg respiratornog trakta. U ovom slučaju trajanje kliničkih simpto­ma, a ne njihov intenzitet, treba da po­budi pažnju lekara. Dok virusna infekcija gornjeg respiratornog trakta traje obično pet do sedam dana, ostavljajući kao jedi­ni rezidualni znak noćni kašalj, kod okult­nog sinuzitisa postoji perzistencija respi­ratornih simptoma posle desetog dana. Nazalna prohodnost je redukovana i mo­že se ispoljiti oralnim disanjem. Nazalna sekrecija može biti različitog kvaliteta: se-rozna, mukozna i purulentna. Kašalj je prisutan ne samo tokom noći već i danju. Najčešće ne postoji facijalni bol, osetlji-vost sinusa i glavobolja. U nekim sluča­jevima mogu se javiti bezbolni jutarnji periorbitalni otoci koji iščezavaju tokom dana. Roditelji često ukazuju da dete ima fetidni zadah. Temperatura je normalna ili subfebrilna. Opšte stanje deteta u akut­nim oblicima bolesti je zadovoljavajuće. U rekurentnim i hroničnim formama okultnog sinuzitisa postoji hronična uzne­mirenost ili adinamija, oslabljen apetit, anemija i retardacija rasta koji maskiraju stalno ili povremeno prisutnu nazalnu op­strukciju, purulentnu rinoreju i nadražaj-ni kašalj.

Tipični sinuzitis (klinički jasno manife-stovan) je znatno reda forma bolesti sinu­sa kod dece. Može se javiti u akutnoj i eg-zacerbiranoj hroničnoj formi. Karakterišu ga simptomi koji perzistiraju duže od de­set dana i čiji intenzitet znatno premašuje intenzitet simptoma kod nekomplikovane virusne infekcije gornjeg respiratornog trakta. U ovom slučaju pažnju pobuđuje pored perzistencije simptoma i njihov in­tenzitet. Nazalna opstrukcija je vrlo izraže­na. Kod novorođenčeta usled toga može doći do gušenja, jer je u tom uzrastu disa­nje obligatno nazalno, a ugrožena je i is­hrana novorođenčeta i odojčeta koje sisa. Deca drugih uzrasnih grupa danju i noću dišu sa otvorenim ustima. Nazalna sekre-cija jepurulentna i obilna. Usled postna-zalne drenaže i gutanja sekreta nastaju za-paljenske promene ždrela i bronhija praćene kašljem, kao i digestivne smetnje i dijareja. Redovno je prisutan istostrani otok mekih tkiva iznad zahvaćenog sinu­sa i periorbitalni otok gornjeg i/ili donjeg očnog kapka. Otok je najizrazitiji ujutru posle ustajanja, a može iščezhuti tokom dana, da bi se ponovo javio sledećeg ju­tra. U većini slučajeva otok ima tendenci­ju da se uvećava u toku nekoliko uzastop­nih sati ili dana. Lokalni bol, koji je karakterističan simptom sinuzitisa kod od­raslih, kod dece obično izostaje. Kod de-ce starije od pet godina može se u retkim slučajevima javiti glavobolja i to obično u formi osećaja punoće ili tupog bola iza ili iznad očiju. Dentalni bol usled infekcije si­nusa kod dece je vrlo redak. Opšte stanje je poremećeno, pa dete odaje utisak te­škog bolesnika. Temperatura je visoka, če­sto preko 39°C.

Kod dece se češće nego kod odraslih ja­vljaju teži oblici oboljenja. Ako oboljenje poprimi ozbiljan tok i preti komplikacija­ma, kod dece se češće nego kod odraslih javljaju visoka temperatura i neposredna edematozna reakcija lica iznad samog sinu­sa, kao i reakcija očnih kapaka.

Prema formi kliničkog ispoljavanja rino-sinusogene komplikacije mogu biti egzo-kranijalne i endokranijalne 

Sa aspekta urgentne medicine poseban klinički značaj kod dece imaju orbitalne

U ranoj fa­zi orbitalne komplikacije obično postoji samo inflamatorni edem očnih kapaka. Ukoliko je intenzivan, oko je zatvoreno, a kada se kapci razmaknu može se utvrditi normalno stanje konjuktive, pozicije i po­kreta očne jabučice i vida. U sledećoj fa­zi, u regiji lamine papiraceae etmoida, re­de poda orbite, nastaje difuzna zapa-ljenska infiltracija(periostitis orbite) i/ili lokalizovana gnojna kolekcija ispod peri-osta (subperiostalni apsces orbite), koji se klinički manifestuju otokom gornjeunutra-šnjeg zida orbite, lakom proptozom (eg-zoftalmus) i lateropozicijom uz ograniče­nu bolnu pokretljivost očne jabučice. Kada zapaljenski proces i gnoj probiju kroz pe-riost u orbitu nastaje difuzna zapaljenska infiltracija (celulitis / flegmona orbite) i/ili lokalizovana gnojna kolekcija (apsces or­bite) u vezivnom tkivu orbite. Manifestu­ju se jakim bolom oko očne jabučice i ose-tljivošću pri lakom pritisku na nju. Kada se razmaknu otečeni očni kapci konstatuje se da je konjuktiva oka edematozna (he-moza), kao i da postoji proptoza, ograni­čena ili potpuna oftalmoplegija i poreme­ćaji vida od diplopije do potpunog gubitak vida. Ako se ne reaguje urgentnom terapi­jom, ova virulentna i opasna infekcija mo­že postati fatalna usled napredovanja u trombozu kavernoznog venskog sinusa i u meningitis. Retrobulbarni neuritis optič­kog nerva nastaje usled propagacije zapa-ljenskog procesa iz zadnjeg etmoida ili sfenoida, kao i usled pritisaka i/ili toksič­nog dejstva infekcije na optički nerv, a manifestuje se akutnim gubitkom vida, smanjenjem pupilarnog odgovora i bolo­vima pri pokretanju očne jabučice. Sfeno-idalnim sinuzitisom može takode da se komplikuje sindrom gornje orbitalne fisu-re gde uz egzoftalmus bolesnik ima diplo­pije, oftalmoplegiju i hipalgeziju u čeonoj regiji usled paralize n. abducensa i/ili III, IV i V kranijalnog nerva.

Iako su u današnjoj eri antibiotika endo-kranijalne komplikacije sinuzitisa retke kod dece, na njih uvek treba misliti. Skoro 50% bolesnika sa endokranijalnom komplikaci­jom prethodno razvije neku egzokranijal-nu komplikaciju. Faktori rizika su orbital­ne komplikacije i osteomijelitis kostiju lica i lobanje naročito frontalne kosti.

Tromboza kavernoznog venskog sinusa nastaje kao rezultat retrogradnog širenja fle-bitisa iz inflamiranog etmoida i sfenoida preko sistema oftalmičkih vena. Oko je pro-ptotično i hemotično, a očni kapci edema-tozni. Usled zahvatanja III, IV i VI kranijal­nog nerva, nastaje oftalmoplegija. Obično je reč o imunokompromitivanim bolesnicima, pa brzo može nastati letalni ishod.

Meningitis je najčešća endokranijalna komplikacija sinuzitisa. Zahvaćene su pia mater i arahnoidea. Rani znaci su glavobo­lja, letargija i uznemirenost. Drugi znaci meningitisa su ukočenost vrata, ograniče­na fleksija nogu, poremećaj mentalnog sta­nja, temperatura, povraćanje.

Rinosinusogeni apsces mozga je lokali-zovan u beloj masi frontalnog lobusa veli­kog mozga zbog čega veoma kasno daje fokalne simptome. Obično se manifestuje simptomima povišenog intrakranijalnog pritiska, promenama mentalnog statusa i edemom papile očnog živca. Može dove­sti do hernizacije moždanog stabla i ruptu-rirati u komorni sistem.

Dijagnostika

Deca su veliki rezervoar neprepoznate bolesti sinusa. Ovome, pored ostalog, do­prinose naročito atipične manifestacije ri-nosinuzitisa kod dece i nedostatak dovolj­no preciznih neinvazivnih metoda za dijagnostiku stanja sinusa.

U praksi se dijagnoza sinuzitisa kod dece postavlja korelacijom podataka do-bijenih na osnovu anamneze uzete od ro­ditelja, kliničkog otorinolaringološkog pre­

Za etiološku dijagnostiku sinuzitisa tre­ba uraditi mikrobiološki pregled sekreta. Pravi uzorak je jedino sadržaj samih sinu­sa koji se može dobiti dijagnostičkom en-doskopijom i intraoperacionem ukoliko je neki od ovih zahvata indikovan, kao i punkcionom aspiracijom sinusa, što je uglavnom prevaziđena i ne sasvim bez-bedna metoda u ambulantnim uslovima. Za razliku od aerobnih mikroba, tipični anaerobi ne rastu na standardnim kultura­ma. Oni zahtevaju striktno anaerobne teh­nike uzorkovanja i kultivisanja da bi se ot­krila njihova prava priroda.

Kod dece sa rekurentnim i hroničnim in­fekcijama treba evaluirati imunološko-aler-gološko stanje i otkriti predisponirajuće fak­tore.

Glavobolja je simptom zajednički za sve si-nusogene komplikacije, dok je kao simptom sinuzitisa kod dece veoma retka. Na kom­plikaciju je suspektna naročito glavobolja koja perzistira ili se pojačava posle ade­kvatne drenaže obolelog sinusa. Uz otori­nolaringološki nalaz često je potreban pre­gled oftalmologa, neurologa – neurohirurga i infektologa – pedijatra. U dijagnostici ap-scesa orbite korisna je ultrasonografija. Ra-diografska dijagnostika podrazumeva kom-pjuterizovanu tomografiju paranazalne regije, a u slučaju sumnje na apsces mozga i magnetnu rezonancu. Zbog relativno ve­like incidence endokranijalnih komplikaci­ja frontalnog sinuzitisa kod adolescenata, potrebno je da se svaki adolescent sa fron­talnim sinuzitisom, koji odaje utisak ozbilj­nog bolesnika, podvrgne kompjuterizovanoj tomografiji glave. Za dijagnozu rinosinuso-genog meningitisa treba uraditi analizu cerebrospinalne tečnosti koja pokazuje ple-ocitozu (uglavnom polimorfonuklearni leu