Strana tela donjih disajnih puteva

Strana tela u grkljanu, dušniku i dušnicama najčešće se javljaju kod male dece uz­rasta od jedne do tri godine, rede kod od­raslih. Deca do jedne godine ne hodaju, rede dolaze u kontakt sa stranim telima i zrnevljem, nemaju zube i jedu uglavnom tečnu i kašastu hranu.

Prisustvo stranog tela u grkljanu, dušni­ku i dušnicama izaziva otežano disanje, a za kratko vreme može doći i do smrtnog ishoda u zavisnosti od veličine i priro­de stranog tela. Dramatičnost simptoma u većini slučajeva dovodi bolesnika leka-ru, a život deteta veoma često zavisi od blagovremene dijagnoze, brzog transpor­ta u odgovarajuću ustanovu, ali i od obučenosti i opremljenosti ekipe za eks­trakciju stranog tela. U SAD oko 3000 de­ce godišnje umire zbog aspiracije stranog tela.

Strano telo najčešće dospeva u donje disajne puteve aspiracijom. Ostali načini su prava retkost. Aspiracija je zadesna, u igri, pri jelu, smejanju, kašlju, kada je strani predmet prisutan u ustima. Nepažnja i ne­znanje deteta, a i roditelja, veoma doprino­se aspiraciji.

Strana tela mogu biti:

1. egzogena, koja se aspiriraju iz spoljne sredine,
2. endogena (zubi, delovi tkiva i dr.).

Egzogena mogu biti neorganska, organ­ska i živa. Neorganska su metalna (igle, ek-seri, metalne kuglice i dr.) i nemetalna (dugmad, delovi plastičnih igračaka i dr.).

Organska strana tela su najčešća, a dele se na vegetabilna (kikiriki, semenke sun-coktreta, lubenice, bundeve, orah, lešnik, pasulj, grašak, zrno kafe i dr.) i nevegeta-bilna (komadići kosti, papira i dr.). Najo­pasnije strano telo u donjim disajnim pu­tevima je zrno pasulja, pošto naglo bubri povećavajući zapreminu u toploj i vlažnoj sredini i brzo može dovesti do ugušenja. Najčešće strano telo donjih disajnih pute-va kod nas je kikiriki.

Živa strana tela su ose, pčele i drugi in-sekti, koji mogu dospeti u traheobronhijalno stablo.

Zbog anatomskih karakteristika strana tela su češća u desnom nego u levom bron­hu. 

Klinička slika

Simptomi zavise od:

1. Vremena proteklog od aspiracije,
2. Vrste, oblika i veličine stranog tela
3. Položaja stranog tela u disajnim putevi-ma.

U oko 50 odsto slučajeva nema sigurnih anamnestičkih i/ili heteroanamnestičkih podataka za aspiraciju stranog tela. Klinič­ka slika podeljena je u pet faza (stadijuma) koji se ne mogu jasno odvojiti, a pacijent može da egzitira (umre) u svakom od njih. Nikad se ne srne potceniti anamnestički podatak o aspiraciji, niti pogrešno protu­mačiti „mirna faza” kada pacijent mirno diše, bez napada kašlja ili gušenja, a. Prvi manifestni stadijum nastupa u mo­mentu aspiracije stranog tela i karakte-riše se kašljem koji je uvek prisutan; gušenjem, cijanozom, psihomotornim nemirom, povraćanjem, ponekad gu­bitkom svesti i popuštanjem sfinktera. Usled varijabilnog oblika, veličine, po­ložaja i vrste stranog tela, svi ovi simp­tomi ne moraju biti izraženi. Mogu bi­ti neprimećeni, jer je dete u trenutku zadesa bilo samo ili sa nekim ko nije posumnjao u aspiraciju. Ako u ovoj fa­zi ne dođe do smrtnog ishoda, nastu­pa sledeći, prividno mirni – latentni stadijum.

b. Prvi latentni stadijum: strano telo se obložilo sekretom, došlo je do zamorarefleksa kašlja i adaptacije deteta na smanjen volumen disajnog puta. Veoma često baš u ovoj fazi lekar prvi put vida pacijenta koji povremeno kašljuca i relativno dobro diše. Stadijum može trajati od 12-24 časa, kada nastupa – stadijum ranih komplikacija.c.  Stadijum ranih komplikacija ili drugi manifestni stadijum: simptomi su slični  prvom stadijumu, uz bronhitis, bronhopneumoniju, atelektazu, emfizem i pneumotoraks. Mnogi pacijenti tek u ovom stadijumu bivaju upućeni lekaru, koji može da posumnja na osnovu anamneze i kliničke slike na strano telo donjih disajnih puteva, šaljući ga na ekstrakciju, ili da potceni i previdi simptome, sprovodeći terapiju posledice, a ne otkrije uzrok. Ukoliko ne dode do letalnog ishoda, pacijent se prevodi sledeći – drugi latentni stadijum.d. Drugi latentni stadijum je praćen kašljem, eventualnim hemoptizijama, ponovnom pojavom zapaljenja bronha, traheje i plućnog parenhima – a zatim sledi stadijum kasnih komplikacija. e.  Treći manifestni stadijum ili stadijum kasnih komplikacija retko se vida, a ukolio dete preživi, može se sresti perforacija zida traheje, medijastinitis, apsces pluća, gangrena, pneumotoraks i dr. Ukoliko se u ovoj fazi ne posumnja na strano telo, ono se otkri/va na operaciji apscesa pluća ili na obdukciji. 

Dijagnostika

Anamneza ima najveći značaj. Kod male dece autoanamneza je nesigurna ili nemo­guća. Najčešća je heteroanamneza od prisu­tne osobe u trenutku zadesa, pri čemu le­kar mora misliti na sledeća dva momenta:

–   na mogućnost aspiracije stranog tela,

–   pažljivo i iscrpno uzeti podatke od oso­be koja je bila prisutna, a ukoliko to ni­je moguće, od nekog ko je bio blizu ili se odmah po eventualnom zadesu po­javio; podaci o eventualnoj aspiraciji se nikad ne smeju potceniti; anamnestički podaci često bivaju nesigurni, nejasni, nekad i prećutani zbog straha od kazne itd. 

Postoje zablude, neznanje i greške kod lekara koji retko imaju pacijente sa ova­kvom patologijom, ali i kod lekara odgo­vornih za dijagnostiku i terapiju. Na stra­no telo donjih disajnih puteva treba misliti, jer to nije kuriozitet u medicini kako je to uobičajeno shvata. Neblagovremena dijag­noza znatno pogoršava prognozu.

Asmatični napadi i opstruktivni bronhi­tis su najčešće dijagnoze lekara koji previ­de strano telo donjih disajnih puteva.

Pri fizikalnom pregledu mogu se konsta-tovati atelektaza, emfizem, balotman, osla­bljeno disanje, a nalaz može biti i skoro u fiziološkim granicama, sa diskretnim zna­cima u smislu bronhitisa. Nalaz zavisi od stadijuma, odnosno od vremena koje je proteklo od aspiracije.

RTG-om se može utvrditi postoja­nje netransparentnog stranog tela u do­njim disajnim putevima. Kod transparent-nih indirektni znaci, kao što je klaćenje medijastinuma, emfizem, atelektaza i para­doksalno kretanje dijafragme, mogu ukaza­ti na strano telo, ali nalaz kod prisutnog stranog tela može biti i normalan.

Funkcionalna i laboratorijska ispitivanja imaju mali značaj kod postavljanja dijagno­ze stranog tela.

Traheobronhoskopija omogućava defini­tivno postavljanje dijagnoze stranog tela donjih disajnih puteva i istovremenu tera­piju ekstrakcijom. 

Terapija

U trenutku zadesa, postavljanje oprav­dane sumnje ili dijagnoze da je reč stra­nom telu, dete treba odmah okrenuti gla­vom nadole i pokušati eliminaciju stranog tela. Može se pokušati i pritiskom u pre-delu dijafragme, ali je mogućnost elimina­cije na ovaj način ispod 1% slučajeva. Ne sme se gubiti vreme pri ovim manipulaci­jama, nego na najbrži i najjednostavniji način uputiti dete u ustanovu gde je mo­guća ekstrakcija. Da bi se ovo učinilo po­trebno je znati unapred koja je to ustano­va, jer ponekad odlučuju minuti. Čekanje na spontanu eliminaciju stranog tela je vi-tium artis.

Ekstrakcija se izvodi rigidnom gornjom traheobronhoskopijom. Ponekad kod volu-minoznih stranih tela koja se kidaju i kod veoma male dece mora biti učinjena tra-heotomija, a potom donja traheobronho-skopija.

Danas je znatno smanjen broj dece kod koje je potebno učiniti preliminarnu traheotomiju uz ekstrakciju stranog tela kroz postojeću traheostomu, usled usa-vršenosti i obučenosti osoblja, instru-mentarijuma i anestezije. Za ekstrakciju je neophodno pripremiti kompletan in-strumentarijum (različiti bronhoskopi, hvataljke, aspiracione cevčice moraju bi­ti na dohvat ruke), ali i komplet za tra­heotomiju. Kod novorođenčadi se kori­ste bronhoskopi oznake 2,5 do 3, za decu od 6 do 12 meseci oznake 3,5-4, a za stariju decu do tri godine 4-5. Na di­rektnu laringoskopiju nastavlja se trahe-obronhoskopija, glava deteta je u medi-jalnoj liniji, podignuta za oko 15%, ulazi se u traheju, desni pa levi glavni bronh, pri Čemu je dete prethodno uvedeno u intravensku ili inhalacionu anesteziju, koja se nastavlja adaptacijom na bron-hoskop.

Fiberbronhoskopija je vitium artis zbog:

1. loše kontrole disajnog puta pri ekstrak­ciji,
2. neadekvatnog instrumentarijuma za ve­ćinu stranih tela.

Intervencija ne bi po pravilu trebalo da traje više od 30 minuta, uz prethodno ordiniranje kortikosteroida detetu. Produ­žavanje intervencije nosi rizik od srčanog zastoja, lezije traheje, bronha i plućne ma­ramice.

Dodatna terapija zavisi od stanja deteta i eventualnih komplikacija. Neophodno je uvek dati antibiotike. 

Komplikacije

Mogu nastati usled prisustva stranog tela u disajnim putevima, ali mogu na­stati i prilikom ekstrakcije. Nastajanje kom­plikacija je najčešće kod dugoleže-ćih.vegetabilnih stranih tela i kod mlade dece. Mogući su pneumotoraks, emfizem, atelektaza, krvarenje i smrtni ishod. Neo­phodna je dobra organizacija i sarad-nja sa anesteziologom i torakalnim hi-rurgom.

Oko 1% stranih tela nije moguće ekstra-hovati u gornjoj traheobronhoskopiji, pa je potrebno učiniti traheotomiju i donju tra-heobronhoskopiju sa ekstrakcijom.

Prevencija aspiracije stranih tela do­njih disajnih puteva kod dece je veo­ma važna i mora biti kontinuirana. Pod-razumeva informisanje roditelja od stra­ne lekara primarne zaštite (opšte prakse, pedijatra i dr.) pri prvim pregledima to­kom prve godine života deteta, elimini-sanje stranih i potencijalno opasnih pred­meta iz detetove blizine, ali i stalnu edu­kaciju lekara na svim nivoima.