Septični tenosinovitis (Panaritium tendineum)

To je infekcija fleksornih tetivnih ovoj­nica. Ova vrsta infekcije može lako, ukoli­ko se zanemari i ne leci, da dovede do te­tivnih adhezija (priraslica), nekroze feksornog tetivnog aparata i kompletnog gubit­ka funkcije prstiju. Infekcija nastaje u tetiv-noj ovojnici prsta i obično se širi prema dlanu i podlaktici, prateći sinovijalne ovoj­nice. Može da se javi i takozvana ,,V” fleg-mona zbog anatomskog spoja tetivnih ovojnica palca i V prsta. Tetivni panarici-jum karakterišu Kanavel-ova četiri kardi­nalna klinička znaka:

1. bol pri pasivnoj ekstenziji prsta (rani znak),
2. prst se nalazi u izraženoj fleksiji,
3. veoma jak bol u predelu tetivne ovojnice

Lečenje se u prvih 48 sati sastoji u anti-biotskoj terapiji i imobilizaciji. Ukoliko ne nastane poboljšanje posle 24 sata ili se bo­lesnik pojavi posle dva dana od nastanka infekcije, potrebna je incizija i drenaža te-tivne ovojnice postavljanjem drena između tetive i tetivne vagine. I tada su potrebne visoke doze antibiotika i.v. uz imobilizaci-ju šake. Ukoliko se hirurška obrada uradi nestručno i neobazrivo, mogu da nastanu jatrogene povrede digitalne neurovasku-larne peteljke koje dovode do gubitka sen­zibiliteta a ponekad i do celokupne vasku-larizacije prsta, sa sledstvenom gangrenom.

Periferni nervi su najosedjivije tkivo, tako da nastaje čitav spektar oštećenja od tran-zitornog jonskog bloka do kompletnog na-rušenja unutrašnje arhitektonike i prekida kontinuiteta nervnih vlakana. Mnogobrojni razlozi prouzrokuju kompresivne neuropa­tije a, između ostalih mogu biti anatomske, posturalne, razvojne, inflamatorne, traumat­ske i metaboličke prirode (slika 4).

Klinička slika

Simptomi u slučaju kompresije nerava gornjeg ekstremiteta mogu biti blagi u vi­du tranzitornih prestezija do kompletnog oštećenja nervne funkcije. Tako, da bi se postavila dijagnoza potrebno je precizno ispitivanje inervacionog područja (derma-toma i mio toma) određenih nerava, kao i upražnjavanje specifičnih testova koji otkir-vaju postojanje kompresivne neuropatije. Elektormiografska ispitivanja takode po­mažu u postavljanu dijagnoze, mada je ipak najvažnija dobro uzeta anamneza ko­ja obično precizno otkiva koji nerv je kom-primovan. Naziv pojedninih neuropatia odgovara nazivu kanala (tunela) kroz ko­je pojedini nerv prolazi ili odgovara nazi­vu oštećenog nerva. 

1. Kompresije n. medianusa

Nervus medijanus je najčešće kompri-movan u karpalnom tunelu (canalis carpi) i tada nastaje stanje koje se naziva „sin­drom karpalnog tunela”. Karpalni tunel je koštano vezivni kanal, nerastegljiva tvore­vina, kroz koju prolaze i potpuno je ispu­njavaju devet fleksornih tetiva i n. media-nus. Najmanje povećanje tkivne mase znatno povećava pritisak u ovom prostoru i prouzrokuje kompresiju i ishemiju nerva. Ovaj sindrom je učestao u žena u menopa-uzi, trudnoći, u obolelih od reumatoidnog artritisa i miksedema. Takode se javlja u bubrežnih bolesnika koji redovno upra-žnjavaju dijalizu.

Bolest je osam puta češća u žena nego u muškaraca-. Bol, parestezije i hipoestezi-je se javljaju u dermatomu n. medianusa u šaci. Bolesnici se obično bude noću zbog žarećeg bola i trnjenja. Mali prst i ulnarna strana IV prsta pošteđeni su tegoba. Simp­tomi se ublažavaju kada se šaka protrese ili pusti da padne preko ivice kreveta. Danju su simptomi manje izraženi, sem kada su šake fiksirane sa fleksijom u ručnom zglo­bu. Stanje može da se javi i bilateralno. Vre­menom nastaje hipotrofija mišića tenara.

Dijagnoza se postavlja na osnovu ka­rakterističnih anamnestičkih podataka. Pri­lično je pouzdan Phalen-ov test koji se iz­vodi tako što se šaka maksimalno savi­je, put volarno, u ručnom zglobu. Ukoli­ko postoji kompresija nerva, znaci pareste­zije se ubrzo javljaju, najčešće u roku od jednog minuta. Elektromiografski nalaz ta­kode ukazuje na poremećaj sprovodljivo-sti komprimovanog nerva. Postoje i mno­gi drugi testovi. U hroničnih bolesnika nastaje hipotrofija, a ponekad i teška atro­fija tenarne muskulature koja je inervisana motornom granom n. medianusa. Ukoliko bolesnik ima cervikalnu spondilozu seg­menta C6-C7, mogu da nastanu teškoće u postavljanju dijagnoze, jer su simptomi slič­ni kao kod kompresije n. medijanusa u karpalnom tunelu.

Lečenje je hirurško. 

2. Kompresije n. ulnarisa

Ulnarni nerv je najčešće komprimovan u predelu ulnarnog kanala koji se nalazi iz­među medijalnog epikondila humerusa i olekranona ulne. Simptomi se znatno po­goršavaju kada je lakat flektiran jer je tada nerv pod tenzijom. To se najčešće događa u snu ili prilikom čitanja. Kompresija ner­va nastaje i kod povećanog valgus ugla lakta, koji je obično posledica suprakondi-larnog preloma humerusa u dečjem uzra­stu. Kako dete raste, valgus deformitet se povećava, ulnarni nerv se rasteže i razvi­jaju se simptomi. Takvo stanje se naziva za-kasnela ulnarna paraliza.

Kod ove vrste kompresije dominira bol, žarenje i trnjenje u dermatomu n. ulnarisa. Zahvaćen je mali prst, ulnarna polovina IV prsta i medijalna strana šake. Bolesnici se žale na nespretnost zbog nedostatka funk­cije intrinzične muskulature šake inervisa-ne n. ulnarisom. U hroničnim stanjima ja­vlja se atrofija interosealne muskulature pa i znaci kandžaste šake.

Objektivno postoji smanjen senzibilitet u dermatomu ulnarisa. Fleksija lakta pro­vocira simptome, dok ih noćna ekstenzio-na šina umanjuje.

Lečenje je konzervativno i operativno. 

3- Kompresije n. radialisa

Radijalni nerv može biti komprimovan sa medijane strane humerusa prilikom upo­trebe štaka, kada ruka visi preko naslona stolice ili ivice kreveta. Znaci viseće šake su dobro prepoznatljivi. Određene ana­tomske varijacije prouzrokuju kompresiju dorzalnog interosealnog nerva (motrone grane n. radijalisa) i senzitivne grane n. radialisa (Wartenberg-ova bolest).