Dermatitis e contactu allergica (alergijski kontaktni dermatitis)
Dermatitis e contactu allergica (DCA) je akutno ili hronično zapaljenjsko oboljenje kože, koje predstavlja i najznačajniju kliničku manifestaciju IV tipa imunološke reakcije.
Etiopatogeneza. DCA je prototip po-zne reakcije preosetljivosti i ovaj proces se razvija u dve etape: indukciona i elicitaciona faza.
Indukciona faza (aktivna senzibiliza-cija) protiče od kontakta s alergenom do razvoja pozne preosetljivosti. U njenom nastajanju značajnu ulogu igraju alerge-ni, Langerhansove ćelije i T-helper limofociti.
Alergeni su niskomolekularne supstancije (ispod 1000 Da) i nazivaju se hapteni. One postaju imunogene (pravi alergen) tek kad se vežu s autologim proteinom (nosač). Langerhansove ćelije, makrofagi epiderma, obrađuju antigen i prezentuju ga T-helper ćelijama i u indukcionoj i u elicitacionoj fazi. Limfociti koji indukuju poznu alergijsku reakciju (reakcija IV tipa) pripadaju Th-1 ćelijama. Proces senzibilizacije se najverova-tnije odigrava u parakortikalnim zonama regionalnih limfnih žlezda. Pri tome alergen (hapten+nosač) obrađen u Lan-gerhansovim ćelijama biva prezentovan Th-1 limfocitima, koji ga identifikuju, posle čega dolazi do njihove prolifera-cije. Ovaj proces traje 5-7 dana i osoba je posle toga senzibilisana na hapten.
Elicitaciona faza nastaje pri ponovnom kontaktu s haptenom. Tada senzisilisani limfociti, koji na svojoj površini aose receptore specifične za hapten, dolaze u kožu i stupaju u kontakt s kompleksom hapten-nosač, usled čega se stvaraju citokini (11-1,11-2,11-4 i dr.), coji privlače i nesenzibilisanelimfocite. Sve ovo dovodi do lokalnog inflamator-log odgovora i oboljenja.
Klinička slika
Uzrast i pol ne utiču :načajno na sposobnost senzibilizacije. DCA se javlja u području koje je izloženo contaktu s alergenom, najčešće na dorzalnim stranama šaka i stopala, zatim na licu, nada može biti zahvaćen bilo koji deo koje. Oboljenje se manifestuje znacima nflamacije i prelazi granice površine :oja je u kontaktu s alergenom. Protiče toz sledeće faze: eritematozna faza se nanifestuje eritemom i edemom kože ija je površina sitno-zrnasta (histolo-ki: spongioza); vezikulozna faza se k#-akteriše pojavom sitnili vezikula na eri-smatoznoj podlozi; krustozna faza nastaje sasušivanjem vezikula, pa su kruste inke, prozračne i žućkaste; fazavlaženja U madidacije se razvija posle prskanja ezikula. Ove etape predstavljaju akutni blikoboljenja. Ukoliko bolest traje duže, azvija se lihenifekacija sa deskvamaći-yax (kronični dermatitis, eczema chronicum)\ na ovim površinama često nastaju aleti akutnih Znakova, što stvara poli-lorfhu kliničku sliku. Pruritus je uvek risutan i obično je intenzivan.
U slučaju dužeg i intenzivnijeg izlaganja alergenu može doći do diseminacije oboljenja zbog limfogenog i hematogenog rasipanja antigena, odnosno mfokina nastalih u ovome procesu. Diseminacija se vida prvenstveno na licu )eriorbitalno) i na fleksornim stranama ekstremiteta, a najčešće počinje na donjim delovima nogu.
DCA se često javljaJcao profesional-o oboljenje i u tim slučajevima najčešći alergen je hrom u obliku hromata. Promené su lokalizovane na šakama, ali se može videti i prošireni dermatitis, koji po distribuciji liči na numularni ekcem. Kliničkom slikom dominira lihe-nifikacija, deskvamacija i suvoća kože. Ovim promenama su često zahvaćeni i dlanovi i na njima je izražena hiperke-ratoza sa bolnim ragadama.
I u akutnoj i u hroničnoj fazi bolesti moguće su superinfekcije piokokama sa slikom impetiga i celulitisa.
Tok i prognoza DCA zavisi od mogućnosti isključenja uzročnog antigena. Dermatitisi ruku izazvani hromom i nik-lom mogu trajati decenijama, tako daje pitanje da li odstranjenje s radnog mesta utiče na prognozu bolesti, s obzirom na široku primenu ovih materija u svakodnevnom životu (ubikvitarni antigeni).
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza
Pri postavljanju dijagnoze potrebna je pre svega detaljna anamneza s podacima o profesiji, navikama, svakodnevnim aktivnostima i okolini u kojoj bolesnik živi. Neophodni su podaci o lokalnoj terapiji zbog mogućnosti senzibilizacije tekovima. Potreban je pregled ćele kože, jer lokalizacija lezija može ukazati na mogući alergen ili biti značajna za diferencijalnu dijagnozu. Antigen odgovoran za oboljenje otkriva se epi-kutanim testiranjem (»patch test«), pri čemu se upotrebljava standardna baterija alergena. »International Contact Dermatitis Research Group« (ICDRG) je dala osnovna uputstya o »patch« testiranju i po njima standardna baterija sadrži 23 supstancije. Izbor alergena je zasnovan na učestalosti pozitivnih reakci-ja: ako pozitivni testovi najedan alergen padnu ispod 1%, on se isključuje iz baterije. Najčešći alergeni u našoj populaciji su: kalijum bihromat, kobalt hlorid, nikl sulfat, latex, neomicin, lokalni anestetici, formaldehid, parafenilendi-amin (ursol), epoksi smole. Kada je potrebno upotrebljavaju se i druge supstancije (profesionalne i ciljane baterije), koje su prema anamnestičkim podacima suspektne.
Epikutano (»patch«) testiranje omogućava otkrivanje izazivača kontaktnog alergijskog dermatitisa (IV tip imunološke reakcije). Za testiranje se može upo-trebiti standardna, profesionalna i ciljana baterija alergena. Testiranje se izvodi na siedeći način: alergen, u odgovarajućoj koncentraciji koja ne iritira, a sposobna je da izazove imunološku reakciju, stavlja se pomoću filter papira na zdravu
Lečenje. Opšte mere:
- odstranjenje kontakta s alergenom i s iritativnim supstancijama (pranje, čišćenje); kratkotrajna, ali redovna upotreba zaštitnih gumenih rukavica, preko belih, končanih (koža se ne srne oznojiti).
- ukoliko su promené na šakama, izbegavati pripremanje sledeće hrane bez zaštitnih rukavica; paradajz, voćni sokovi i neka povrća.
- obolele površine prati blagim sapunom bez mirisa ili rastvorom hipermen-gana (1:10 000).
- po kliničkom smirenju promena, dolazi rekonvalescentna faza, u toku koje i dalje treba izbegavati kontakt s iri-tansima i trajno upotrebljavati emolij en-tne kremove.
Lokalno lečenje. Akutni oblici: mazanje kortikosteroidnim kremovima II i III grupe (v. Kortikosteroidi, lokalni), 1-2 puta dnevno; terapija se nastavlja do potpunog smirenja promena, za što je obično potrebno 3-8 nedelj a. Posle toga se kortikosteroidi proređuju, a uvode se emolij ensi (indiferentni kremovi i ungu-enta) koji se zatim redovno upotrebljavaju. Hronični oblici: kortikosteroidni unguenti II i HI grupe, istovremeno uz emolijense, do kliničkog smirenja; posle toga se ovi lekovi daju naizmenično do isključenja kortikosteroidnih masti.
U ovoj fazi se mogu davati i kortikosteroidi pod okluzijom (v. Lokalna terapija). Takođe su korisne masti sa katranima (coal tar), a kod slučajeva s jačom hi-perkeratozom dodaju se i blagi keratoli-tici. Na lice i u pregibe se stavljaju kor-tikosteroidna unguenta ili kremovi I i ev. II grupe, jer je u ovim područjima barijer-na funkcija kože niska. U slučaju superin-fekcije (i vrlo intenzivno vlaženje je znak superinfekcije stafilokokom) daju se kor-tikosteroidne masti s antibiotikom ili opšta antibiotska terapija.
Opšte lečenje: kod teških i proširenih oblika CDA može se davati i opšta kor-tikosteroidna terapija (40-60 mg pred-nizolona dnevno) u toku dve-tri nedelje, s postupnim snižavanjem doze. Zbog svraba se koriste trankilizatori i sedira-jući antihistaminici.
