Syndroma Lyell (Toksična epidermalna nekroliza)

Toksična epidermalna nekroliza (TEN) je najteži oblik medikamentozne reakcije, koja ugrožava život. Lokalizuje se na koži i sluzokožama. Histološki se karakteriSe nekrozom epitelnih ćeli­ja, a klinički odlubljivanjem epiderma i sluzokoža.

Incidencija iznosi 1—1,3 na 1000 000 stanovnika godišnje; oboleli od AIDS-a predstavljaju visoko rizičnu grupu, s incidencijom 1:1000.

Medikamenti su najčešći uzročnik oboljenja i nalaze se u oko 80% slučajeva (Tabela 7-II). Na prvom mestu su sulfonamidi s prolongi­ranim delovanjem. Medu nemedika-mentoznim uzročnicima su najznačajni­je virusne infekcije, ali se navode i bak­terije, vakcinacije i sistemske bolesti. Međutim, na značaj ove asocijacije uka­zuje samo kliničko iskustvo, dok objek­tivni dokazi nedostaju. Kod izvesnog broja obolelih uzrok ostaje nepoznat (idiopatski oblici).

Smatra se da TEN nastaje kao reak­cija imunske hipersenzitivnosti. Kod iz­vesnog broj predisponiranih osoba pos­toji enzimski defekt citohroma P450, koji je konstitucionalan i može biti na-sledan; uz to, svi oboleli su »spori acetilatori«. Ovo svakako igra ulogu u pa­tološkom odgovoru na lekove. Zapaže­n genetika predispozicija (HLA B 12, DR 4) za nastajanje oboljenja.

Klinička slika

TEN se može javiti u svim uzrastima. Počinje gripoznim pro-dromima, koji traju 2-3 dana. Prve pro­mené su na sluzokožama i nastaju us led nekroze epitela, sa slikom konjunktivi-tisa, erozija bukalne i ano-genitalne slu­zokože. Ubrzo se na koži javlja makulo-zna erupcija, koja ponekad podseća na EEM. Promené se brzo slivaju u tamno-eritematozne i bolne plaže sa mlitavim bulama i odlubljivanjem velikih delova epiderma, tako da se stvara slika koja liči na oparenu kožu ili na opekotine (Slike 33,34). Nikokky znak je jako po­zitivan (pri pritisku prstom epiderm se lako odlubljuje). Promené zahvataju trahealnu, ezofagçalnu i bronhijalnu sluzokožu, a na konjunktivama se dalje šire. Opšte stanje je teško: postoji ma-laksalost, groznica, visoka temperatura, sve promené su bolne, a ishrana je one­mogućena. Tečnost, proteini i elektroliti se gube, a superinfekcija lediranih po­vršina sa sepsom je česta. Hematološki poremećaji mogu biti ozbiljni: leukope-nija, trombocitopenija i anemija, što ozbiljno ugrožava bolesnika. Česte su komplikacije na unutrašnjim organima: pluća, jetra, bubreg.

Prognoza oboljenja je vrlo ozbiljna: kod 25-30% bolesnika oboljenje se za­vršava letalno. U slučaju povoljnog is­hoda erozije epitelizuju posle 4-5 nede-lja. Kao trajna rezidua, usled konjunkti-valne lokalizacije lezija, mogu ostati promené na očima koje odgovaraju » syndroma siccum«.

Dijagnoza i diferencijalna dijagno­za

Dijagnoza u samom početku može predstavljati problem zbog sličnosti s običnim medikamentoznim egzantemi-ma: zahvaćenost sluzokože očiju, teško opšte stanje i pozitivan znak Nikolsky moraju navesti na opreznost SSSS, nekad nazivan morbus Lyell stafilokoknog po­rekla (v. Bakterijske infekcije kože – pi-odermije), nema promena na sluzokoža­ma; bula se kod njega nalazi u gornjem delu epiderma, dok se kod morbus Lyell lokalizuje ispod epiderma; uz to opšte sta­nje je bolje. Kod razvijene kliničke slike dijagnoza ne predstavlja problem.

Lečenje

Lečenje kortikosteroidima se nekada davalo redovno, ali se sve češće javljaju mišljenja protiv te terapije, jer favorizuje sepsu i uspora­va epitelizaciju, a izgleda da ne zaustav­lja proces. Ukoliko se ipak daje, doze su visoke, a primenjuje se kratko (4-5 da­na). U poslednje vreme se primenjuje i plazmafereza. U lokalnoj i opštoj tera­piji treba sprovoditi energičnu terapi­ju/zaštitu od infekcije, kao i odgovara­juće laboratorijske kontrole. Neopho­dno je timsko lečenje dermatologa, in-temiste, oftalmologa i stručnjaka za me­tabolizam. Suspektni lek se ne srne više davati. U poslednje vreme se savetuju intravenski imunoglobulini (IVIG), sa rezultatima koji obećavaju.