Dermatitis herpetiformis Duhring

Dermatitis herpetiformis Duhring (DHD) je pruriginozno, hronično, papu-lovezikulozno (bulozno) oboljenje koje je udruženo sa asimptomatskom (ili simptomatskom) gluten senzitivnom entero­patijom (GSE) i granulamim IgA depo­zitima u vrhovima dermalnih papila.

Iako je prošlo više od sto godina od kada je Louis Duhring 1884. godine prvi put opisao oboljenje, naše znanje o etiopatogenezi bolesti je još uvek nekompletno.

Kod pacijenata obolelih od DHD u visokom procentu (85-90%) postoji udruženost sa HLA-DR3 i HLA-DQw2 haplotipom što verovatno ima učešća u patogenezi oboljenja. Genetska predis­pozicija za preosetljivost na glutene mo­že da se manifestuje kao izolovano obo­ljenje tankog creva (coelia/đa) ili kao kožno oboljenje udruženo sa gluten sen­zitivnom enteropatijom (GSE). Genet­ska ekspresija oboljenja može varirati.

Kod pacijenata obolelih od DHD najveći deo cirkulišućih autoantitela pripada IgA klasi. IgA antitela su usmerena prema target antigenima, kao što su: tkivne transgiutaminaze (glavni -autoantigen endomizijuma glatke muskulature), gliadin i retikulin. Antiretikularna antitela reaguju sa endomizijumom glatke muskulature i vezivnim tkivom ispod mukozejejunuma.

Iako mehanizam kojim gluten i dovode do stvaranja depozita u koži još uvek nije razjašnjen, predpostavlja se da dolazi do nagomilovanja cirkulišućih imunih kompleksa (gluten + IgA + C3, C5, Csa) u sublaminadensa zoni u vrhovima dermalnih papila što predstavlja okidač za stvaranje inflamatomog odgovora nagomi­lavanje neutrofila i stvaranje rascepa (vezikula, bula).

Klinička slika

Oboljenje može početi u bilo kojoj uzrastnoj grupi, ali se najčešće javlja između 2. i 4. decenije. Muškarci obolevaju dva puta češće od žena. Oboljenje je intenzivno pruri-tično; pruritus prethodi promenama, stalni je propratni simptom oboljenja. Predilekciona mesta su laktovi, kolena, gluteusi, granica kose i kože čela, vrat i ramena. Promené su lokalizovane sime­tričnosastoje se od eksudativrnih papula i sitnih, napetih vezikula (bula) herpetiformnog rasporeda na eri­tematoznoj osnovi. Zbog in­tenzivnog pruritusa promené su eksko-risane, ponekad je teško naći vezikulu. Sluzokoze nisu zahvaćene.

Gluten senzitivna enteropatija udru­žena sa DHD može biti klinički mani­festna ili asimptomatska.

DHD je hronično oboljenje koje ka-rakterišu remisije i egzacerbacije; što duže traje, DHD je slabijeg intenziteta, a 10-3 0% pacij enata ulazi u potpunu re­misiju.

Ukoliko se jave komplikaciije, naj­češće su posledica neželjenih efekata primenjene terapije (dapson: blaga hemolitična anemija, agranulcitoza, trombocito-penija; sulfapyridine: kristalizacija u bu­brezima). Pacijenti sa gluten senzitivnom enteropatijom imaju povećanu sklonost ka razvoju limfoma gastrointestinalnog trakta. Kod pojedinih pacijenata DHD može biti udružen sa hipoaciditetom i atrofijom želuca, a izvestan broj pacije­nata pokazuje kliničke i serološke znake oboljenja štitne žlezde.

Dijagnoza i diferencijalna dijagno­za

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, histopatološkog i imunofluorescentnog nalaza. Oboljenje treba razlikovati od drugih, buloznih auto-imunih oboljenja. Pored auto imunih buloznih oboljenja u razma­tranje treba uzeti i šugu, ekcem, prurigo i papularnu urtikariju.

Lečenje

Lek izbora za tečenje DHD e diaminodifenilsulfon (dapson). Kod pacijenata koji ne mogu da se lece dapsonom može se primenjivati sulfapiridin. Dapson u dozi od 50-100 mg/dn ili sulfapyridine u dozi od 2-3 g/dn do­vode do brze rezolucije promena na ko­ži, ali nemaju efekta na poboljšanje pa­tološkog nalaza na tankom crevu. Pre nego što se u terapiju uvede dapson ne­ophodno je odrediti nivo glucose-6-phosphate dehidrogenaze (GPD) u eri­trocitima zato što osobama sa sniženim vrednostima GPD preti opasnost da ra­zviju ozbiljnu hemolitičnu anemiju i methemoglobinemiju.