Traumatske hemolizne (hemolitičke) anemije

Anemije koje nastaju usled mehaničkog oštećenja eritrocita u cirkulaciji nazivaju se traumatske hemolizne anemije. Karakte-rišu se :

1. znacima intravaskularne hemolize i u većini slučajeva,
2. nalazom fragmentisanih eritrocita – shi-zocita (eritrociti u vidu šlema) na raz-mazu periferne krvi.

Postoje tri vrste mehaničkih trauma ko­je mogu dovesti do ovoga tipa hemoliznih anemija:

1. spoljašnja trauma van krvnog suda – de-luje na eritrocite u malim krvnim sudo­vima koji dodiruju površine koštanih ispupčenja na šakama i stopalima (javlja se kod vojnika nakon dugih marševa, kod trkača nakon trčanja po tvrdoj pod­lozi, kod karatista i bubnjara);
2. makrovaskularna trauma – gradijent pri­tiska koji postoji kod oboljenjem izme-njenih ili veštačkih srčanih valvula de-luje na eritrocite prilikom prolaza kroz srčana ušća i oštećuje ih; i
3. mikrovaskularna trauma – depoziti fibri-na u mikrocirkulaciji dovode do fizičke prepreke koja oštećuje eritrocite i frag­mentise ih. 

Makrovaskularne traumatske hemolizne anemije

Ovaj tip hemoliznih anemija se javlja kod oko 10% bolesnika sa aortnim veštač-kim valvulama. Učestalost je nešto veća kod malih valvula u poredenju sa većim, kao i kod tromboziranih valvula ili onih sa paravalvularnim propuštanjem. Traumat­ska hemoliza je retka kod bolesnika sa bi­ološkim valvulama. Težak stepen hemoli­ze moguć je i nakon operativnog zatvaranja ostium-primuma ili defekta septuma ve-štačkim materijalima. Traumatska hemoli-zna anemija se takođe javlja i kod mitral-ne veštačke valvule, ali s obzirom da je gradijent pritiska preko ove valvule niži nego kod aortne, učestalost je manja. Po­red toga, bilo koja druga intrakardijalna lezija koja menja hemodinamiku može do­vesti do traumatske hemolize (npr. teška kalcifikovana aortna stenoza). Traumatska hemolizna anemija zapažena je i kod bo­lesnika sa aortofemoralnim bypass-om.

Kliničke manifestacije teške traumatske hemolize su :

1. izrazito sniženje vrednosti hemoglobi­na (Hb=50-70g/L),
2. retikulocitoza,
3. nalaz shizocita na razmazu periferne krvi,
4. snižen haptoglobin,
5. povišena LDH,
6. hemoglobinemija i
7. hemoglobinuria.

Gubitak gvozda hemoglobinurijom ili hemosiderinurijom dovodi do hroničnog deficita fe, tj. do sideropenije.

Lečenje

Lečenje je usmereno ka korekciji defi­cita gvozda i potrebno je primeniti oralne preparate fe (200 mg elementarnog fe dnevno). Posledično povišenje vrednosti hemoglobina povoljno utiče na smanjenje minutnog volumena srca a time i na sma­njenje stepena hemolize. Ograničenje fizič­ke aktivnosti takode utiče na smanjenje stepena hemolize. Retko su potrebne tran­sfuzije eritrocita kao hitna terapija. 

Mikrovaskularne traumatske hemolizne anemije

Trombozna trombocitopenijska purpura (TTP) Uzrok ovog oboljenja je nepoznat, ali se patogeneza bolesti objašnjava postojanjem lokalizovanih trombocitnih i fibrinskih de­pozita u arteriolama. Oštećenje endotela

arteriola u različitim organima i posledič-no stvaranje pomenutih depozita dovode se u vezu sa imunološkim mehanizmima, s obzirom na nalaz imunoglobulina i kom-plementa u arteriolama. Pored toga, udru-ženost ovog oboljenja sa trudnoćom, SLE, sklerodermijom, Sjogren-ovim sindromom i AIDS-om, takode upućuje na imunološko poreklo. Bolest se zapaža u svim uzrastima, ali prvenstveno kod madih osoba ženskog pola. Fibrinski i trombocitni depoziti u ar­teriolama dovode do traumatske hemoli-zne anemije i trombocitopenije. Pored to­ga, okluzija arteriola dovodi do tkivne hipoksije i posledične disfunkcije organa posebno centralnog nervnog sistema i bu­brega.

U kliničkim manifestacijma TTP-a ka­rakteristična je pentada simptoma i zna­kova :

1. traumatska hemolizna anemija (znaci intravaskularne hemolize i nalaz shizo-cita),
2. trombocitopenija,
3. difuzni neurološki ispadi,
4. smanjena bubrežna funkcija i
5. povišena temperatura.

Iako je tok ove bolesti uglavnom poste­pen, ponekad kod jednog broja bolesni­ka može poprimiti izrazito akutan nasta­nak. U tom slučaju disfunkcija centralnog nervnog sistema i bubrega može dovesti i do smrtnog ishoda. Oštećenje bubre­ga najpre se manifestuje proteinurijom i umerenim povišenjem azotnih materija u krvi, ali u daljem toku porast azotnih materija (ureje i kreatinina) se nepre­kidno nastavlja, dolazi i do oligurije i anurije. Neurološki simptomi mogu biti vrlo raznoliki, najpre se javljaju promene mentalnog stanja kao što su konfuzija, delirijum, somnolencija, a zatim i fokalni ispadi uključujući epileptičke napade, he-miparezu, afaziju i defekte u vidnom po­lju. Neurološki ispadi mogu oscilirati u stepenu ispoljavanja a završiti se ko­mom. Zahvaćenost krvnih sudova mio-karda može dovesti i do naprasne smrti kod jednog broja bolesnika. Stepen ane­mije i trom- bocitopenije, kao i nivo se-rumske LDH, uglavnom korelira sa teži­nom bolesti.

Dijagnoza TTP-a zasniva se uglavnom na već pomenutoj kliničkoj pentadi. Međutim, TTP se mora diferencijalno-di-jagnostički razdvojiti od DIK-a, što uobi­čajeno nije problem s obzirom da su ko-agulacioni testovi – PV, PTT, fibrinogen i FDP normalni u TTP-u, a poremećeni u DIK-u. Pored toga, diferencijalna dijag­noza podrazumeva i isključenje ITP-a (idiopatske trombocitopenijske purpure) kao i Evans-ovog sindroma (ITP + imuna hemolizna anemija). U Evans-ovom sin­dromu na razmazu periferne krvi uoča­vaju se sferociti, a ne fragmentisani eri­trociti (shizociti) kao u TTP-u. Pored toga, Coombs-ov test je u Evans-ovom sin­dromu pozitivan, a u TTP-u negativan. Potrebno je pomenuti da su ANA (anti nu­klearna antitela) pozitivna u 20% bolesni­ka sa TTP-om. 

Lečenje

TTP je bolest sa fatalnim ishodom uko­liko se urgentno i intenzivnim režimom ne primene plazmafereze. Kod većine bolesni­ka neophodno je primeniti svakodnevno ili čak 2 x dnevno plazmafereze i infuzije sve­že smrznute plazme (10 ml/kg/TT dnev­no). U slučaju povoljnog odgovora mani-festovanog porastom broja trombocita, smanjenjem procenta shizocita i sniženjem LDH, plazmafereze se nastavljaju smanje­nom učestalošću, nekoliko nedelja do ne­koliko meseci. Visoke doze kortikosteroi-da (prednison 1 mg/kg/TT) takode se primenjuju u ovoj bolesti, kao i antiagrega­cioni lekovi (aspirin, dipiridamol), ali sa nedovoljno poznatom efikasnošću. Imu-nosupresivna terapija primenom vinkristi-na (1 mg/m² nedeljno), kao i splenektomi-ja, mogu se primeniti kod bolesnika koji ne reaguju na plazmafereze. Čak i duboka ko­ma nije kontraindikacija za primenu nave­dene terapije, s obzirom da se potpuni ne­urološki oporavak po pravilu zapaža kod bolesnika koji odgovore na terapiju. Prime-na transfuzija trombocita se ne preporuču­je jer može ubrzati pojavu trombotičnih manifestacija.