Akutna bubrežna insuficijencija (akutno popuštanje rada bubrega) – ABI
Praktično najvažnija dijagnostička karakteristika ABI je brz porast koncentracija ureje i kreatinina (azotemije) u krvi ovakvih bolesnika. Porast koncentracija ovih supstancija dešava se tokom nekoliko časova, ili dana. Pored progresivno rastuće azotemije, ostali ozbiljni poremećaji su metabolička acidoza, hiperkalemija, hipervolemija i ostalo.
Drugi ne manje važan znak je promena u količini – volumenu mokrenja. To najčešće znači smanjivanje mokrenja: 1. Oligurija: mokrenje oko 500 ml/dan, ne manje od 400 ml/dan, 2. Anurija: mokrenje manje od 100 ml/dan, 3. Očuvano, normalno mokrenje. Ovo poslednje, zapravo, znači da postojanje normalnog mokrenja ne isključuje mogućnost postojanja ABI.
Ponekad, u oko 5% slučajeva, postoje prolazni poremećaji bubrežne funkcije, sa manje ili više ispoljenim znacima ABI, koji mogu proći čak i neprimećeni. Poslednje prospektivne studije ABI definišu kao akutni, reverzibilni, poremećaj tokom koga dolazi do porasta koncentracije kreatinina u krvi iznad 0,500 mmol/L. Preko 20% teških bolesnika, koji se iz različitih razloga nalaze na lečenju u jedinicama intenzivne nege, razvijaju teže ili blaže oblike ABI. Važno je istaći da kada se dijagnostikuje ABI, ne treba zaboraviti da se ona može razviti i u okviru neke ranije bubrežne bolesti u fazi hronične bubrežne insuficijencije (HBI). Ovo stanje se ne kvalifikuje kao ABI već kao „akutizacija HBI“. Isti ili slični etiološki činioci su uzroci ispoljavanja ABI u osoba sa ili bez prethodne bubrežne bolesti. Naravno, prepoznavanje i diferentova-nje nije uvek lako, posebno ako se zanemare podaci o ranijoj funkciji bubrega.
Na osnovu patofizioloških poremećaja ABI se klasifikuje u tri tipa:
I. Prerenalna-cirkulatorni poremećaj cirkulacije na nivou glomerulo-kapilarne mreže i/ili sistemske cirkulacije.
II. Postrenalna-opstruktivna: poremećaji u funkciji bubrega zbog otežanog oticanja već stvorenog urina, počevši od sabirnih kanalića bubrežnih kaliksa pa do uretre.
Najčešći uzroci nastanka akutne bubrežne insuficijencije su
- Hipovolemija: gastrointestilni i bubrežni gubici telesnih tečnosti i opsežna krvarenja, neunošenje tečnosti.
- Poremećaji distribucije tečnosti medu odeljcima telesnih tečnosti: pankreatitis, peritonititis, refrakterni edemi različite etiologije
- Srčana insuficijencija: infarkt, tamponada srca, kongestivna srčana slabost, plućni embolizmi
- Periferna slabost cirkulacije: sepsa, anaftlaksa, vazodepresorni lekovi, hiperviskozna stanja
- Bubrežna hipoperfuzija: povećani otpor u bubrežnooj cirkulaciji-efekti različitih grupa lekova
- Ekstrarenalne opstrukcije-intraluminalne i spoljne: ureteralne, vezikalne i uretralne okuzije, kalkuloza, hirurški uzorci opstrukcije, periuretralna fibroza, koagulumi, tumori.
- Glomerulske lezije; glomeruionefritisi, vaskulitisi, toksemija trudnoće, sistemske bolesti.
- Intersticijumski poremećaji: alergijska oboljenja, zapaljenske bolesti bubrega, infiltracije.
- Primarno tubulska oštećenja-akutna tubulonekroza (ATN)
- Egzogeni toksični agensi (lekovi, kontrast, teški metali)
- Endogene nokse: krvni i žučni pigmenti, rabdomioliza, oksalatni kristali i dr.
- Intrarenalana opstrukcija – kristalurija: urat, oksalati, sulfonamidi, metotreksat i dr.
- Renovaskularna oštećenja i oštećenja renalnih arterija i/ili vena: oskuzija, tromboza…
Koji su simptomi i znaci akutne bubrežne insuficijencije?
Znaci bolesti variraju u zavisnosti od stepena smanjenja ekskretorne moći bubrega. To zapravo znači da treba biti veoma oprezan i precizan pri postavljanju dijagnoze.
Važan, i često prvi i jedini znak jeste promena boje mokraće, a odmah zatim promena u količini mokrenja. Oligurija, ili anurija upućuju na kortikalnu nekrozu, progresivni glomerulonefritis, opstrukciju mokraćnih puteva, promene na arterijama, ili venama bubrega itd.
U slučaju prerenalne ABI, najkarektirističnija je promena u zapremini mokrenja tj. njeno značajno smanjivanje (oligurija, anurija), ali se mogu sresti i mnogi drugi znaci koji na nju mogu da ukazuju, kao što je hipotenzija, tahikardija, smanjenje jugularnog venskog pritiska, smanjenje kožnog turgora i sl.
Opstruktivni tip ABI najčešće prati anurija, suprapubični, ili slabinski bol zbog distenzije mokraćnih puteva iznad opstrukcije, podaci o kamencima, povredama i promenama u načinu mokrenja i si. Ultrazvučnim pregledom lako se može uočiti manje, ili više ispoljena distenzija.
Kod renalnog tipa ABI mogu se, pored znakova hipovolemije, naći simptomi drugih poremećaja, kao što je septični šok, posebno nakon većih hirurških intervencija.
Kako se leči akutna bubrežna insuficijencija?
Preventivne mere:
1. Osnovno je prepoznavanje i eliminisanje osnovnih poremećaja
2. U slučaju ishemične ABI korekcija sistemske hemodinamike i bubrežne perfuzije (adrenergična sredstva, tečnost, krv, plazma ekspanderi, albumini, plazma i dr.).
3. U slučaju nefrotoksičnih dejstava-elimi-nacija toksina
4. Utvrđivanje da li je prerenalna, ili post-renalna ABI evoluirala u renalni tip
Lečenje može biti konzervativno – simptomatsko i dijalizno.
Simptomatsko lečenje:
1. Lečenje hipervolemije:
a) ograničavanje unosa soli na 1-2 g/d
b) smanjenje unosa vode < lL/d
c) diuretici Henlejeve petlje i tiazidi
d) ultrafiltracija na dijalizi
2. Korekcija hiponatremije:
a) smanjenje unosa vode na < lL/d
b) zabrana primene hipotoničnih rastvora i glikoze
3. Lečenje hiperkalemije:
a) smanjen unos K ishranom (<40 mmol/cl)
b) primena preparata – jonskih smola koje smanjuju resorpciju K iz digestivnog trakta hranom
c) ne primenjivati diuretike koji čuvaju K
d) infuzija glukoze (50 ml 50% dekstroza) i insulin obično 10 j
e) infuzija natrijum-bikarbonata (obično 50-100 mmol)
f) Kalcijum-glukonat (10ml 10% tokom 5 min)
4. Korekcija metaboličke acidoze:
a) smanjenje unosa proteina ishranom (obično 0,6 g/kg/d visoko biološke vrednosti)
b) Natrijum-bikarbonat (oralno u više pojedinačnih doza ako je bikarbonat u krvi >15 mmol/L ili infuzijom u nekom drugom rastvoru ako je bikarbonat u krvi <15 mmol/L, a pH<7,2)
5. Lečenje komplikacija:
a) Hipertenzija se često komplikuje i ,,hipertenzivnom krizom“ pa je neophodno smanjiti je hitnom primenom:
diuretika (Lasix amp. 120-500 mg i više)
Nitroprusid natrijuma amp.a 50 mg u inf 013-8,0 ng/kg
Diazoxida (Hyperstat) amp. za i.v. davanje a 300 mg (i.v. 50-100mg tokom 1-5 min na 5-10 min ponoviti do 600 mg)
Labetalol (Lamitol) tbl. a 200 i 400 mg i amp. za i.v. a 100 mg (i.v. 20 mg/2 min) ponoviti na 10 min do ukupno 300mg)
Urapidil (Ebrantyl) tbl. a 30, 60, 90 mg
i amp. za i.v. i infuziju a 25 i 50 mg
b) Edem pluća je teška komlikacija ABI. Klinička slika je indentična kao i kod nebubrežnih bolesnika. Lečenje ove komplikacije je specifičnije nego kod ostalih bolesnika:
Korisna je primena nitroglicerola (Nirmin amp a 5,0 mg, lingv. a 0,5 mg može se primenjivati i kao infuziona terapija I kao lingvalete uz kontrolu krvnog pritiska (3 amp a 5,0 u 300 ml.5% glikoze)
- Analeptici (Amynophylline amp a 250 mg/1 Omi., i.v. ponavljati ako treba
- Digitalis brzog delovanja (Dimecor amp a 0,25 mg) polako uz kontrolu K u krvi
- Diuretik (Lasix 40-120 mg)
- Opijati, ili sedativi (Morphyni hydrochlo-ridi amp ili Heptanon)
- Venepunkcija je kontrindikovana zbog teških anemija kod ovih bolesnika
- Korekcija komorskih poremećaja ritma odgovarajućim antiaritmicima
