Dijagnoza, diferencijalna dijagnoza akutnog glomerulonefritisa i lečenje
Dijagnozu A.G.N. nije teško postaviti u prisustvu klasičnih simptoma bolesti a čemu potpomažu i anamnestički podaci o prethodnom infektu kao i nagli početak bolesti, glavobolja, zamor, bol u krstima.
Neophodno je učiniti i laboratorijska ispitivanja: biološka, funkcionalna, imunološka i patohistološka.
Biološka ispitivanja nisu specifična. Sedimentacija eritrocita je ubrzana u većine bolesnika. U krvnoj slici se nalazi anemija kao posledica dilucije usled hipervolemije. Leukocitoza se može naći ukoliko perzistira infekcija, kao i blaga trombocitopenija. Poseban dijagnostički značaj ima pregled urina i nalaz hematurije, proteinurije i cilindrurije.
Funkcionalna ispitivanja se odnose na određivanje nivoa azotnih produkata u krvi i njihovog klirensa (poseban značaj ima klirens kretinina). Ukoliko postoji bubrežna insificijencija može se naći i poremećaj elektrolita a od posebnog značaja je visok ni vo kalij uma u krvi; moguće je naći i poremećaj acido-bazne ravnoteže sa ispoljavanjem acidoze.
Spektar imunoloških ispitivanja je širok. Od posebnog značaja je nalaz povišenog AST i to više puta u razmaku od 2-3 nedelje. U izvesnim slučajevima se može dobiti lažno pozitivan AST (kod hiperholesterolemije). Istovremeno treba odrediti i: antinukleama antitela, anti- DNA, cirkulišuće imune komplekse, prisustvo komplemenata u krvi (serumu). Od dijagnostičkog značaja je nalaz sniženih vrednosti komplemenata, naročito C3 koji u prvim nedeljama može biti snižen i za 50% mada njegovo sniženje nije ni u kakvom odnosu sa težinom 1 prognozom bolesti. Ipak dugo perzistirajuće sniženje treba da pobudi sumnju na neku drugu vrstu nefritisa(membranoproliferativni G.N. ili Lupusnephritis). Slabije i kraće sniženje imaju komplementi Slg, C2 i C4.
Vrednosti fibrinogena su ne retko povišene kao i faktor VIII što je u vezi sa težinom bolesti a mogu se naći i cirkulišući krioglobulini. Zapaža se defektna funkcija fagocita i snižen celulami imunitet na streptokokne antigene.
I pored toga što je simptomatologija A.G.N. jasna postoje izvesna stanja i bolesti koje se mogu ispoljiti na sličan način. Tako hematuriju, edeme, hipertenziju i oliguriju možemo naći i kod hemolitičko-uremičkog sindroma, membrano proliferativnog G.N. nefritisa u toku sistemskog endokraditisa, akutne egzacerbacije hroničnog G.N., rapidno progresivnog G.N., maligne hipertenzije, pijelonefritisa, pa i insuficijencije srca i trovanja lekovima.
Zbog toga pored dobrog poznavanja simptomatalogije bolesti kao i poznavanja dužine trajanja istih, potrebno je uraditi biopsiju bubrega u svim onim graničnim slučajevima u kojima postoji odudaranje od akutnog poststreptokoknog G.N. i gde lečenje ne ide uobičajenim tokom.
Lečenje
Složenost kliničke slike i različit tok bolesti zahtevaju individualni prilaz svakom bolesniku. Pri tom treba imati na umu daje osnovni zadatak ne dozvoliti da bolest uzmehronični tok.
Pri lečenju A.G.N. treba sprovesti sledeće mere:
- mirovanje u postelji
- dijetalni režim ishrane
- medikamentozno lečenje
- sanacija žarišta infekcije
Strogo mirovanje u postelji je jedna od najvažnijih mera lečenja pošto horizontalni položaj tela omogućava bolji protok krvi u bubregu i bolju glomerulamu filtraciju a kod hipertenzije potpomaže uklanjanju spazma arterija., što ima poseban značaj u slučaju srčane insuficijencije. Mirovanje u postelji smanjuje i proteinuriju. Posteljni režim traje 4-6 nedelja, odnosno do potpunog iščezavanja otoka, normalizovanja krvnog pritiska, regulisanja srčane insuficijencije i po mogućstvu povlačenja hematurije i proteinurije, kao i normalizovanja klirensa.
Dijetalni režim ishrane podrazumeva ograničen unos soli i vode, naročito kad su izraženi edemi u jačoj meri, oligurija i kardiovaskularna insuficijencija. Unos tečnosti se ograniči na količinu izlučenu urinom uvećanu za gubitak putem perspiratio insensibilis. Ograničen unos soli podrazumeva smanjen unos ne samo kuhinjske soli već uopšte svih namirnica koje sadrže Na (NaHC03, NaBr). Preporučuje se unos hrane koja sadrži antagoniste Na – kalijum i kacijum (voće i povrće). Ovakvom ishranom se utiče na smanjenje krvnog pritiska i smanjenje razdražljivosti centralnog nervnog sistema. Pri tom treba voditi računa da ne dođe do hiperkalijemije. Unos belančevina se ne ograničuje sem u slučaju izražene azotemije i to ne manje od 0,5 g/kg TT. Neophodnu količinu kalorija treba obezbediti unosom igljenih hidrata i masti.
Medikamentozno lečenje se usmerava u više pravaca te može biti: etiološko, simptomat- sko, imunološko i antiinflamatomo.
Etiološka terapija podrazumeva primenu antibiotika u cilju eradikcije streptokoka i uklanjanja antigena iz organizma. Zato lečenje treba početi što pre, već u prvih 48 h. Ukoliko se tokom bolesti razvije interkurentna infekcija koja pogoršava bolest i produžuje njenu evoluciju opravdana je primena antibiotika. Dužina davanja je određena trajanjem evolutivne faze. Od antibiotika se najčešće primenjuje: Penicillin u dozi od 1-2 mil.i.j., u trajanju od 10-20 dana ili polusintetski penicilini. U slučaju osetljivosti organizma na penicilin daje se eritromicin u dozi od 1 g/dan u toku 10 dana. Ukoliko se antibioticima ne žarišne infekcije, a znaci bolesti i dalje perzistiraju neophodno je hiruško otklanjanje žarišta.
Simptomatskom terapijom se deluje na određene manifestacije bolesti: edem, povećan krvni pritisak, kardiovaskularna insuficijencija, encefalopatija, akutna bubrežna insuficijencija.
Za lečenje povišenog krvnog pritiska postoji čitav niz lekćva koji svojim različitim načinom delovanja izazivaju efekat sniženja visokog krvnog pritiska. Efekat diuretika, naročito furosemida (Lasix) se ogleda u smanjenju hipervolemije što omogućava pad krvnog pritiska a istovremeno deluje i na smanjenje otoka. Treba pri primeni ovog leka misliti na mogućnost gubitka kalijuma.
Do hipokalijemije ne dolazi ako se primene điuretici antagonisti aldosterena. Od centralnih simpatolitika treba pomenuti metildopu (Aldomet) koja ne menja glomerulsku filtraciju i renalni krvni protok. Antagonisti kalcijuma ostvaruju antihipertenzivni efekat bez značajnih promena u odnosima elektrolita. Značajan je i njihov kardioprotektivni i antiaritmij- ski efekat. U bubrezima se njihov efekat ogledalo u dilataciji aferentnih arteriola ne menjajući značajno intraglomerulami pritisak. Nifedipin se može dati per os ali radi postizavanja brzog efekta u sublingvalno. Posebno mesto u lečenju hipertenzije renalnog porekla imaju ACE inhibitori, međutim treba isključiti mogućnost postojanja stenoze renalne arterije kao i prisustvo hiperkalijemije; može doći i do pojave lažne proteinurije. Efekat blokatora beta adrenergičnih receptora se ostvaruje preko smanjenja udarnog volumena srca i smanjenjenraktivnosti sistema renin-angiotenzin. U poslednje vreme sve veću primenu imaju lekovi sa kardioselektivnim efektom, no pri tom treba imati na umu činjenicu da se povećanjem doze leka značajno gubi njihova selektivnost. Treba pomenuti još i vazodilatore kao i diazoksid (Hyperstat) koji ima poseban značaj u lečenju hipertenzivnih kriza i daje se u bolusu.
Lečenjem hipertenzije se u znatnoj meri smanjuje mogućnost nastajanja srčane insufici- jencije ili encefalopatije, što zahteva odgovarajući tretman.
Pojava akutne bubrežne insuficijencije predstavlja jednu od najtežih komplikacija. Lečenje može biti dvojako: medikamentozno uz primenu adekvatnog higijeno-dijetetskog režima i dijalizom-peritonealnom i hemodijalizom, naročito ako postoje znaci uremične intoksikacije, hiperkalijemije, acidoze.
Imunološka, odnosno antinflamatoma terapija ima svrhe ukoliko bolest uzme subakutni ili hronični tok. Sa terapijom treba početi što pre da bi se postigao bolji efekat. Cilj ove terapije je da se suprimira imunološki proces, odnosno da se spreči stvaranje antitela i izvrši inhibicija komplementa i stvaranja fibrina. Kortikosteroidi se koriste za lečenje teških oblika glomerulo- nefrititisa, kao i za lečenje: nefrotskog sindroma u G.N. sa minimalnim promenama kod dece i odraslih, proligerativnog G.N., membranoznog G.N. (mada je u poslednja dva slučaja upotreba kortikosteroida kontradiktorna). Treba imati na umu da ovi lekovi izazivaju retenciju soli a mogu imati i čitav niz dr. propratnih efekata, kao: jatrogeni Kušingov sindrom, Diabetes meli., depresija i psihoza ulcus želuca, osteoporoza, hipertenzija, hipokalijemija. Doza zavisi od primenjenog oblika kortokosteroida, kao i od tipa i težine bolesti, reakcije na lečenje. Citotoksični lekovi (Azotioprin, Ciklofosfamid, Hlorambucil) suprimiraju imune mehanizme. Daju se sami ili u kombinaciji sa nekim drugim lekom sa ciljem da se postigne adicija povoljnih efekata i smanji toksičnost svakog leka posebno. Ciklosporin A je antibiotik-inhibitor faktora koji stimulišu rast T-ćelija delujući na ranu fazu diferencijacije T-ćelija. On sprečava proteinu- riju kod A.G.N nastalog u toku serumske bolesti; nefrotoksičan je, mada mu toksičnost nije znatno veće od kortikosteroida. Novija ispitivanja ukazuju na ranu primenu heparina u preventivne svrhe zbog njegovog antiinflamatomog, antikomplementnog i fibrinolitičkog dejstva.
