Preeklampsija – eklampsija

Ovo je tipična bolest trudnoće koja na­staje zbog trudnoće i, ukoliko ne nastanu komplikacije u smislu oštećenja tkiva i or­gana majke i ploda, u potpunosti je rever­zibilna.

Najčešći je oblik hipertenzivnog obolje­nja u trudnoći sa učestalošću oko 7 % svih trudnoća starijih od 12. nedelja gestacije, i do danas nepoznate etiologije.

Dugotrajno proučavanje patofiziologije ukazuje na, nama do sada znanu, početnu tačku zbivanja na nivou fetoplacentne jedi­nice. Naime, inicijalni patoanatomski sup-trat je izostanak inače uobičajene decidu-alizacije arterije spiralis i zbog toga oču­vane reaktivnosti na endogene vazopreso­re što za posledicu ima fetoplacentnu hi-poperfuziju.

Dalji razvoj oboljenja podrazumeva ge-neralizovani vazospazam i poremećaj funk­cije različitih tkiva i organskih sistema iz čega proističe veoma raznolika lepeza mo­gućih kliničkih manifestacija.

Činioci rizika koji ukazuju na najvero-vatnije rizične grupe pacijenata su: nuli-paritet, loš socioekonomski status, trudno­će na krajevima reproduktivnog doba, ve­oma mlade ili stare rotke, porodična sklo­nost pojave oboljenja po ženskoj liniji, gojaznost, preegzistirajuća hipertenzija, di­jabetes, oboljenja bubrega, sistemska obo­ljenja, višestruke trudnoće, polihidram-nion, fetalni hidrops.

Dijagnostički znaci oboljenja prethode simptomima i najčešće se prvo pojave ede­mi, potom hipertenzija, a zatim proteinuri-ja. Edemi su obično generalizovani, ne sma­njuju se nakon noćnog odmora, i u relaciji su sa poremećajem metabolizma elektroli­ta i poremećajem funkcije bubrega. Hiper­tenzija može biti izražena kao blaga, osred­nja ili teška, u zavisnosti od veličine porasta krvnog pritiska, mada težina oboljenja nije u relaciji sa visinom krvnog pritiska. Prote-inurija je izražena dnevnim gubitkom pro­teina urinom preko 300 mg. i u direktnoj je relaciji sa fetalnim rizikom a mnogo manje sa maternalnim – oko 50% pacijenata sa eklampsijom nema proteinuriju.

Pregledom očnog dna uočavaju se pro-mene na retinalnim arteriolama, koje su u bliskoj relaciji sa bubrežnim patoanatom-skim promenama, koje su inače jedine pa-tognomonične za ovo oboljenje i opisane kao glomerularna endotelioza. Ukoliko se promene očnog dna manifestuju u obliku arterioskleroze, skoro je sigurno da je u pi­tanju hronična hipertenzija i superponira-na preeklampsija.

Hiperrefleksija može ali ne mora pred-hoditi pojavi eklamptičnih konvulzija. Na­pokon, mogu se javiti ascites ili hidroto-raks, kongestivna srčana insuficijencija, subkapsularni hematom i eventualna rup­tura jetre, te diseminovana intravskularna koagulacija praćena hemoragijskim sindro­mom.

Simptomi preeklampsije se javljaju ka­sno tokom trudnoće i u uslovima neade­kvatne prenatalne zaštite dovode pacijen­ta lekaru. U tim okolnostima perinatolog se suočava sa hroničnim oboljenjem trudno­će koje obuhvata poremećaj funkcije sva­ke ćelije organizma. Najčešći simptomi su glavobolja, vrtoglavica, sanjivost, promena broja respiracija, tahikardija, groznica, di-plopija, pojava skotoma, amauroza, muka, povraćanje, bol u epigastrijumu, hemate-meza, liguria, anurija, hematurija.

Od laboratorijskih nalaza, pored prote-inurije, važan je porast koncentracije mo­kraćne kiseline u krvi kao najbolji indika­tor perinatalnog ishoda, dok je smanjenje klirensa mokraćne kiseline pokazatelj opa­danja glomerularne filtracije. Koncentraci­je uree i kreatinina, kao i klirens ovih ma­terija, tesno je povezano sa unosom pro­teina i funkcijom jetre, i manje su progno­stičko značajni.

Od hematoloških poremećaja najube-dljivija je hipovolemija izražena u naglom porastu hematokrita, najčešće u teškim ob­licima ove bolesti.

Funkcionalno ispitivanje jetre nije po­sebno značajno u određivanju težine obo­ljenja niti ima prognostičku validnost. Me­đutim, ukoliko je mikroangiopatska ane­mija i hemoliza udružena sa porastom kon­centracije transaminaza i trombocitopeni-jom – HELLP sindrom, to ukazuje na spe­cifičan poremećaj funkcije jetre, čak i u odsustvu hipertenzije i proteinurije, i ima veoma lošu prognozu.

Poremećaj na nivou faktora koagulacije u oko 20% pacijenata sa teškom formom preeklampsije izražen je trombocitopeni­jom, smanjenom serumskom koncentraci­jom antitrombina III i smanjenim odnosom bioaktivnosti faktora VIII i antigena VIII.

Patoanatomske promené su nespecifič­ne i mogu se utvrditi u svim tkivima i or­ganima: cerebralni edem, uvećana jetra sa ognjištima hemoragije i nekroze, na nivou bubrega dominiraju promené glomerula, a manje na nivou tubula, dok je posteljica mala, hipoprefundovana, sa ognjištima ne­kroze i fibrinskim naslagama.

Patoanatomske promené pokazuju da je preeklampsija poseban antitet a ne forma maligne hipertenzije, a patogenetski faktor nije hipertenzija već tkivna hipoperfuzija kao posledica generalizovanog vazospa-zma koji povećava perifernu vaskularnu rezistencu i krvni pritisak.

Patofiziološke promené ukazuju na to da su različiti sistemi involvirani u toku ove bolesti. Smatra se da je u osnovi pato-fizioloških zbivanja endotelijalna disfunk-cija iskazana poremećajem odnosa vazoak-tivnih supstrata i prokoagulanasa i natikoa-gulanasa na nivou endotelne ćelije. Smatra se da je uključivanje koagulacionih meha­nizama, kardiovaskularnih, renalnih i imu­noloških fenomena sekundarno, mada do danas nije u potpunosti razjašnjen patofi-ziološki sied zbivanja koji najverovatnije i nije jedinstven.

Perinatalni mortalitet u dece majki sa preeklampsijom – eklampsijom povišen je prevashodno zbog placentne insuficijencije i abrupcije placente, odnosno zbog prematuriteta, intrauterusnog zastoja u ra­stu i metaboličke acidoze ili intrauterusne smrti ploda. Najviša stopa perinatalnog mortaliteta je u grupi superponiranie pre-eklampsije – eklampsije. Perinatalni morbi-ditet i kasnije neurološke sekvele u ove de­ce posledica su prenatalnog, intrapartalnog i postpartalnog oštećenja i značajno se mo­gu redukovati adekvatnim medicinskim i opstetričkim tretmanom.

Maternalno morbiditet i mortalitet je u relaciji sa eklampsijom, HELLP sindromom, DlC-om, abrupcijom placente i hepatičnom rupturom, ali i sa primenom mnogo­brojnih lekova u velikim dozama, što iza­ziva depresiju centralnog nervnog sistema. Danas se smatra da planiranje porođaja uz primenu MgS0₄ i Hvdralasine, uz konti­nuirani monitoring vitalnih funkcija majke, može da eliminiše maternalni mortalitet.

Žene koje imaju preeklampsiju – eklam-psiju u jednoj trudnoći imaju mnogo veće izglede da im se to ponovi i u sledećim trudnoćama, odnosno imaju veće šanse da kasnije u životu imaju hroničnu hipertenziju.

Kako se leči preeklampsija?

Tretman preeklampsije zasnovan je na sledećim postavkama:

1. Porođaj je uvek etiološka terapija a ti­me i najbolja i najefikasnija za majku, ali ne uvek i za dete. Štiteći zdravlje maj­ke, mora prevenira se eklampsija – kon-vulzivna forma oboljenja. U osnovi, umeće je pravovremena procena itrau-terusnog stanja ploda, tj. momenat ka­da je za dete povoljniji boravak u inku­batoru od boravka in utero.
2. Simptomi i znaci preeklampsije nema­ju patogenetski značaj – ne lece se simptomi i znaci oboljenja već osnovni patofiziološki proces.
3. Patološke promene. postoje od samog početka trudnoće, znači mnogo pre po­jave kliničkih kriterijuma za postavljanje dijagnoze oboljenja.

Kako navode neki autori, uspešnost profilaktičke primene malih doza aspirina i suplementacija Ca pokazuju po mišljenju drugih autora, to nema značaja u smanjiva­nju učestalosti preeklampsije u rizičnim grupama pacijenata.

U cilju poboljšavanja perinatalnog isho­da, odnosno smanjenja perinatalnog i ma-ternalnog morbiditeta i mortaliteta, poseb­no je značajan antepartalni, intrapartalni i postnatalni nadzor majke i ploda.

Opšteprihvaćeni stavovi, kada je reč o medikamentoznom lečenju, jesu da primat ima profilaktička i terapijska primena an-tikonvulzanata, na prvom mestu magnezi-jum-sulfata i Phenytoina, zatim antihiper-tenzivna terapija, pri čemu se kao naj­efikasniji pokazao Hydralazine a potom Nifedipin, Labetalol, Nitroprusid natrium, Clonidin i dr.

Ukoliko se jave komlikacije kao što su renalna insuficijencija, plućni edem ili di-seminovana intravaskularna koagulacija, primenjuju se posebni protokoli lečenja.