Ektopična (vanmaterična trudnoća)

Vanmaterična trudnoća je nidacija, odnosno implantacija oplođene jajne ćelije van kavuma uterusa. Ova vrsta trudnoće, tj. poremećaj njene implantacije, javlja se u oko 0,5 do 0,75% trudnoća ili 1 : 150 do 200 trudnoća.

U skoro 80% ektopična trudnoća se di-jagnostikuje u prva dva meseca gravidite-ta. Inicidenca je obrnuto proporcionalna paritetu, a učestalija je kao pojava u grupama žena sa siromašnijim socioekonomskim statusom, kao i kod pacijentkinja koje su koristile intrauterine uloške.

Razvoj gestacije van materične šupljine i implantacija predstavljaju patološku lokalizaciju, jer nijedan organ osim materice nema sposobnost za adaptaciju na trudnoću. Nedovoljan razvoj zaštitne barijere, de-cidue i trofoblasta, invazija u mišićno tkivo, kao i penetracija u krvne sudove, dovode do patološkog procesa vezanog za unutrašnje krvarenje. Distenzija i slabost zida tube, u slučaju tubarne trudnoće, dovode do rupture i pri slučajevima lakše traume, a do ekstrakapsularne rupture u slučajevima kada ćupice ovuma penetriraju kroz zid tube.

U slučaju rupture kapsule, posle prska-nja amnionske i horionske opne, dolazi do izbacivanja embriona, plodove vode i krvi, i nastaje krvarenje koje može biti in-termitentno, a da ponekad trudnoća nastavlja da se dalje razvija na mestu sekundarne implantacije, što je veoma retko.

Dok egzistira trofoblast, i žuto telo nastavlja sa svojom funkcijom, materica je uvećana, decidua se razvija, ali ne i trofoblast. Sa uginućem ploda dolazi do odvajanja decidue i krvarenja, koje se klinički (vaginalno) može dijagnostikovati samo u slučaju implantacije u rogu, koji je u neposrednom kontinuitetu sa kavumom.

Nidacija oplođenog jajeta je moguća:

u tubi – graviditas tubaria (intersticia-lis, isthmica, ampularis),
u ovarijumu – graviditas ovarica, vrsta abdominalne trudnoće,
u abdomenu – graviditas abdominalis (primarna ili sekundarna),
ekstraperitonealno – graviditas extrape-ritonealis (lig. lata najčešće),
u cerviksu – graviditas cervicalis,
1. kombinovana intra i ekstra uterina nidacija (graviditas heterotopica).

Kada je reč o zastupljenosti ektopične trudnoće, ona se najčešće razvija 95-97% u jajovodu i to 55% u ampularnoj regiji, 20-25% u infundibularnom delu, 17% na fimbrijama, i u rogu uterusa 2-4%.

Ostale lokalizacije su veoma retke: 0,5% ovarijum, 0,1% cerviks, 0,03% abdomi-nalna.

Uzrok nastanka

Etiološki faktori koji dovode do nastajanja ektopične trudnoće po svojoj zastupljenosti mogu se podeliti u 4 grupe:

Tubarni faktori su najčešći, a posledice su preegzistirajućih inflamatornih procesa koji dovode do aglutinacije nabora lumena jajovoda, peritiubarnih i in-traluminalnih adhezija. U ove faktore spadaju i kongenitalni divertikulumi; akcesorna ušća, nenormalna dužina ili izvijuganost jajovoda.
Abdominalni faktori se odnose na ranu implantacionu sposobnost oplođenog ovuma i rede sekundarno, posle ruptu-re primarno tubarne lokalizacije.
Ovarijalni faktori su uslovljeni neiz-bacivanjem oplođene jajne ćelije ili ranom abdominalnom implantaci-jom.
Cervikalni su najčešće uslovljeni insu-ficijencijom decidue u kavumu uterusa što uslovljava implantaciju ispod unutrašnjeg materičnog ušća.

Klinička slika i dijagnoza

Klinička slika i dijagnoza ektopične trudnoće određene su pre svega lokalizacijom implantacije, koja određuje dalje trajanje i način razvoja gestacije.

1. Intaktna tubama trudnoća – ima oskudnu simptomatologiju. Anamnestički dominira amenoreja, ne duže od osam nedelja, uz prisutne subjektivne simptome trudnoće (muka, gađenje, povraćanje, napetost u grudima, osećaj punoće u abdomenu). Pri ginekološkom pregledu vidljiv je lividitet spoljnih genitalnih organa, pod spekulumom lividitet vagine i grlića, a palpatorno se pipa uvećana i mekša materica, manja od amenoreje, a adneksalno postoji najčešć jednostrani palpatorno bolni infiltrat. Beta subjedinice horionskog gonadotropina (HCG) patognomonično su povišene.

2. Tubarni abortus – anamnestički podaci i klinički simptomi veoma su slični kao i kod prethodno opisanog stanja. Za razliku od kliničke slike intaktne tubarne trudnoće, ovde se skoro uvek javlja jače ili slabije, tamno krvarenje iz vagine. Palpatornim nalazom materica je povećana, ali još uvek manja od očekivane veličine prema izostanku menstru-acije, dok adneksalno postoji nejasno ograničena tumefakcija koja je jako osetlji-va, i najčešće se spušta u Douglasov prostor koga ispunjava. Laboratorijske analize takode se odnose na povišene vred-nosti beta subjedinica HCG. Praćenjem dinamike rasta titra beta subjedinica HCG može se ustanoviti ili adekvatan rast ili, po prestanku vitalnosti konceptusa, pad vrednosti.

3. Ruptura tubae gravidae – Anam-nestički podaci i subjektivna simptomato-logija odgovaraju gore navedenim. Najka-rakterističniji simptom je iznenadni, jednostrani, oštar bol u maloj karlici. Oko 15 % pacijentkinja oseća i bol u ramenu zbog iritacije dijafragme krvlju u abdomenu. Najvećem broju pacijentkinja bol se širi i prema rektumu. Sa brzim razvojem intra-abdominalnog krvarenja javlja se nesvesti-ca, hipotenzija, tahikardija, bledilo i periferna cijanoza. Pregledom pod speku-lumom vidi se tamno krvarenje, slabijeg ili umerenog intenziteta. Pri palpatornom pregledu postoji jak bol u predelu jednih adneksa, izbočen i osetljiv zadnji vaginal-ni forniks, jak bol pri pomeranju grlića, pri dubljoj palpaciji zadnjeg vaginalnog for-niksa, odnosno Douglasovog prostora, postoji izuzetno jak bol koji se smatra patog-nomoničnim za ektopičnu trudnoću, i poznat je kao „krik Douglasa”. Nekada se palpacijom abdomena nailazi na fenomen fluktuacije zbog prisustva veće količine krvi. U ovakvim okolnostima urgentnog hirurškog stanja kakvo je rupturirana ek-topična trudnoća, laboratorijske analize, tj. određivanje beta subjedinica HCG, nisu od značaja.

Dijagnostička procedura izbora u ovakvim okolnostima je punkcija Douglasovog prostora. U slučaju dobijanja krvi sa ugru-šcima, terapija izbora je laparotomija.

Kod ektopične trudnoće diferencijalno-dijagnostički najčešće dolaze u obzir slede-ća oboljenja:

Akutni adneksitis, naročito jednostrani. Tada je, međutim, i subjektivna i objektivna simptomatologija trudnoće negativna. Prisutna je febrilnost i povišeni laboratorijski parametri inflamacije.
Ureterolitijaza, sa najčešće jakim, jednostranim bolom u abdomenu. Takođe ne postoje subjektivni i objektivni znaci trudnoće, a isključuje se dokazivanjem hematurije i radiografskom potvrdom postojanja kalkulusa.
Apendicitis – postoji nedostatak simpto-matologije graviditeta, a klinički je de-fans muskultaure prednjeg trbušnog zida najviše izražen u MacBurneovoj tač-ki. Rowsingov i Blumbergov znak su pozitivni. Razlika između aksilarne i rektal-ne temperature veća je od jednog stepe-na. Pritisak na Douglasov prostor izaziva bol u predelu apendiksa. Leukocitoza, koja je fiziološka u trudnoći, čini je beznačajnom u diferencijalnoj dijagnostici.
Abortus incipiens ili abortus in tractu -praćeni su subjektivnim i objektivnim znacima trudnoće, ali se kliničkim nalazom nailazi na matericu koja odgovara periodu amenoreje, bez adneksalne osetljivosti pri palpaciji.
Ruptura ciste ili folikula sa oslobađanjem folikularne tečnosti i/ili krvi u abdomen predstavlja veliki diferenci-jalno-dijagnostički problem. Terapija izbora u oba slučaja je ista, tj. laparotomija.
Torzija ovarijalnih tumora sa odsustvom subjektivnih i objektivnih simptoma trudnoće i palpatorno neizmenjenom veličinom materice gotovo uvek indikuje hirur-ško lečenje.

Kako se leči vanmaterična trudnoća?

Kod svake sumnje ili dijagnoze ektopič-ne trudnoće treba preduzeti „agresivne” dijagnostičke odn. terapijske procedure. Ovo podrazumeva pre svega prevenciju razvoja hemoragičnog šoka.

U vanbolničkim uslovima potrebno je uspostaviti najmanje jednu intravensku liniju, većeg kalibra, i započeti sa nadokan-dom tečnosti, dati kiseonik, pacijentkinju postaviti u Trendelenburgov položaj i tran-sportovati u specijalističku zdravstvenu ustanovu.

Pri prijemu pacijentkinje u hospitalnu ustanovu odrediti krvnu grupu, Rh faktor, nastaviti sa nadoknadom cirkulatornog volumena, pa posle uzimanja anamneze i obavljanja kliničkog pregleda uraditi punkciju Douglasog prostora, po mogućnosti u kratkotrajnoj opštoj intravenskoj anesteziji. U slučaju dobijanja krvi sa ugrušcima, odlučiti se za operativni zahvat, uz prethodnu intenzivnu reanimaci-ju. Hirurški pristup je, u zavisnosti od nalaza, najčešće konzervativan, tj. Salping-ektimija ili adneksektomija sa evakuacijom krvi i koaguluma uz odgovarajuću postoperativnu drenažu. Negativna punk-cija Douglasa ili adneksalnog prostora, praćena razvojem znakova hemoragičnog i peritonelanog šoka, takode indikuje la-parotomiju.

Posle ektopične trudnoće 50% pacijent-kinja rodi, a u 10-12% slučajeva trudnoća se kao ektopična može ponoviti.

Jedna od savremenih metoda lečenja intaktne ektopične trudnoće je aplikacija citostatika (Metotrexata) u ektopični ge-stacijski mešak. Konzervativno lečenje ektopične trudnoće podrazumeva praćenje dinamike titra betasubjedinica HCG odn. njegovog pada (zbog gubitka vitalnosti ploda) i opšteg stanja pacijentkinje u ho-spitalnim uslovima.

Međutim jedan mali broj ektopičnih trudnoća koje se spontano resorbuju nije moguće egzaktno dijagnostikovati.

Cervikalna trudnoća je izuzetno retka. Njen razvoj vitalno ugrožava pacijentkinju, te je pri palpatornom nalazu bačva-sto uvećanog grlića materice sa palpatorno normalnom veličinom materice, sa pozitivnom anamnezom i simptomatologi-jom trudnoće, neophodno odmah hospi-talizovati pacijentkinju. Dalja terapija se zasniva na pokušaju odstranjivanja ovu-larnog tkiva abrazijom – kiretažom cervi-klanog kanala, što zbog jakog krvavljenja može često da se završi histerektomijom.