Krvarenja zbog povreda genitalnih organa
1. Ruptura cerviksa
Podrazumeva veći ili manji rascep koji nastaje za vreme porođaja. Etiološki je gotovo uvek reč o operativnom završavanju porođaja, primeni atipičnog forcepsa sa rotacijom, nekoj od intrauterinih manipulacija, porođaju sa velikim detetom ili u karličnoj prezentaciji.
Klinički se gotovo uvek manifestuje krvarenjem različitog intenziteta koje nastaje odmah posle rođenja deteta, nastavlja se posle rađanja posteljice, kao i kod dobro kontrahovanog uterusa.
Pregled pod spekulumima otkriva mesto krvarenja.
Terapija je hirurška rekonstrukcija, uz prevenciju hemoragičnog šoka i antibiot-sku profilaksu. Rascepi koji se ne mogu sanirati vaginalnim putem, moraju se bez odlaganja resiti laparotomijom. Neuporedivo je lakše rekonstruisati ove rascepe abdominalnim putem, pre nego što dode do stvaranja velikih subperitonealnih hematoma, i dok se ne razvije hemoragični šok.
2. Kompletni rascep medice sa rascepom rektuma
To je rascep kože vagine, perineuma, potkožnog i mišićnog sloja sa rascepom sfinktera i rektuma. Nastaje gotovo isključivo kod rađanja glave ili ramena deteta pri nestručno vodenom porođaju, tj. u pokušaju da se ne uradi epiziotomija ili se ona učini kasno.
U dijagnostičkom postupku, kao i kod svih ostalih laceracija, najvažnije je utvrditi veličinu rascepa.
Saniranje rascepa obavlja se prema uobičajenim pravilima hirurške rekonstrukcije. Postoperativni tretman rupture perineuma III stepena sa rupturom sfinktera, tj. rektuma, podrazumeva tečnu ishranu prvih sedam dana, bez klistiranja, uz primenu odgovarajuće antibio profilakse.
3- Puerperalni hematomi
Puerpernalni hematomi su manji ili veći izlivi krvi u rastresito tkivo vulve, distal-no od levatora u ishiorektalni prostor, iznad levatora u retroperitonelani prostor (vulvarni, vaginalni, vulvovaginalni, retro-peritonealni). Incidenca im je oko 1 : 300 do 1 : 1500 porođaja. Epiziotomija je najčešće udruženi faktor rizika.
Vulvarni hematomi nastaju zbog povreda pudendalnih krvnih sudova (a. rec post., a.per.transv., a.alb.post.), bez površnih laceracija. Oni klinički izgledaju kao okrugla, lividna, testasta zadebljanja, a nalaze se u donjoj ili gornjoj trećini vaginal-nog kanala, koje manje ili više zatvaraju. Ako se krvarenje ne zaustavi, šire se retro-peritonealno i formiraju palpabilan tumor iznad Poupartovog ligamenta. Ovim tipom hematoma mogu biti zahvaćene i grane a. uterine, a u ekstremnim slučajevima dostižu i donju ivicu dijafragme.
Vulvarni hematomi se lako dijagnosti-kuju na osnovu pojave bola i brze pojave napetog, fluktuirajućeg, osetljivog tumora u vagini, pokrivenog kožom lividne boje. Bol je praćem dizuričnim smetnjama i osećajem pritiska na debelo crevo. U slučaju širenja hematoma između listova širokih materičnih veza, tumor postaje palpabilan pri abdominalnom pregledu, kao i u slučaju pojave udružene anemije i infekcije.
Prognoza je obično povoljna, iako krvarenje u velike hematome može da bude i letalno. Manji vulvarni hematomi se mogu tretirati i ekspektativno.
Ako je, međutim, bol jak, ili hematom nastavlja da se uvećava, najbolja terapija je brza incizija i evakuacija krvi i koaguluma sa podvezivanjem krvnih sudova. Preostala šupljina mora biti hirurški obliterisana. Uvek treba imati u vidu da je u slučaju pojave hematoma genitalnih organa gubitak krvi značajno veći nego što je to klinički procenjeno. Hipovolemija i anemija moraju biti prevenirane odgovarajućom nadoknadom krvnog volumena.
Subperitonealne i supravaginalne hematome je teže lečiti. Oni ponekad mogu biti evakuisani incizijom perineuma, ali je adekvatnu hemostazu moguće uspostaviti laparotomijom.
U savremene terapeutske pristupe spada i angiografska embolizacija odgovarajućih krvnih sudova.