Veziko-ureteralni refluks – VUR kod deteta, dece

VUR je povratak urina iz bešike u višlje delove urotrakta. Udružen je sa emećajima vezikoureternog spoja  Može biti urođen – primarni ili ien – sekundarni. Dovodi do renalne disfunkcije, ožiljavanja i progresivne lezije snhima i perzistentnih infekcija.

Kod dece incidenca je 1-2%, a među pacijentima sa urinarnom infekcijom 29-50%. Incidenca je obrnuto proporcionalna uzrastu. Oko 70% se nalazi u prve 2 godine, osam puta je češći kod devojčica i češći je jednostrano. Evidentirana je familijarna predispozicija.

Pato geneza. VUR je posledicä neadekvatnog odnosa submukoznog tunela uretera i promera uretera (normalno je 4—5:1). Kod VUR-a često je Širok, slabo razvijen trigonum, sa lateralizacijom ureteralnog ušća. Kod duplikacije uretera refluks je obično u ureter za donji pol bubrega. Valvule zadnje uretre, strikture uretre, divertikulum mokraćne bešike, neurogena bešika i stenoza UPS mogu biti udružene sa VUR-om.

Klasifikacija (International Reflux Study Committees) zasnovana na MCUG

I   stadijum zahvata samo ureter,

Ha zahvata ureter i bubrežnu karlicu, čašice nisu dilatirane; üb i čašice dilatirané, ali sa normalnim forniksima;

HI umerena dilatacija i/ili vijugav ureter i umerena dilatacija bubrežne karlice i čašica sa blago zaravnjenim forniksima;

IV   isto kao III, ali sa kompletnom obliteracijom oštrih uglova forniksa, sa očuvanjem papilarnih impresija većine čašica;

V  izražena dilatacija i izvijuganost uretera, izražena dilatacija bubrežne karlice i čašica, sa gubitkom papilarnih impresija.

U odojčeta i kod lakših stepena VUR regredirà spontano i bez posledica samo uz upotrebu dugotrajne profilaktičke terapije.

Prognoza. Postoperativno ubrzan rast bubrega i poboljšanje renalne funkcije se dokazuje koncentracionom sposobnošću bubrega, sem kod renalne displazije gde izostaje poboljšanje zbog defekta u embrionalnom razvoju. Kod njih operacija ne sprečava razvoj hipertenzije i hronične bubrežne insuficijencije. Dugotrajno perzi-stentni refluks dovodi do ireverzibilnog rasta bešike i smanjenja njenog tonusa.

Dijagnoza. Kod svih febrilnih infekcija urotrakta, onih sa lumbalnim bolom i gastrointestinalnim smetnjama treba uraditi ultrazvuk i MCUG i eventualno IVU. Kod novorođenčadi većina infekcija je asimptomatska, te se na njih sumnja u slučaju nenapredovanja. Kod odojčadi i male dece kliničkom slikom dominiraju dizurija i inkontinencija. VUR se radiološki dokazuje MCUG-om (slika 3.4). Uloga IVU je da dokumentuje renalnu displaziju. VUR uzrokuje dilataciju, elongaciju i izvijuganost uretera, što često imitira stenozu UPS, pa je ponekad neophodna i retrogradna pijelografija ili kompjuterizovana tomografija sa kontrastom. Cistoskopija je indiko-vana kod dugotrajno praćenih a perzistentnih.

Najsavremenija i najbolja metoda za dijagnostiku i najosetljiviji test za praćenje VUR-a je NVCUQ (nuklearni mikcioni cistouretrogram) sa preko 200 puta manjim zračenjem od klasične MCUG. Daje i kvantitativne informacije: kapacitet i volumen bešike pri kome se javlja refluks.

Lečenje

Osnovne indikacije:

–   nedostatak intravezikalnog submukoznog tunela,

–   urinarna infekcija; perzistentna ili recidivantna uprkos antibiotskoj pro­filaksi,

–    prestanak rasta bubrega,

–    progresivno ožiljavanje bubrežnog parenhima, 

–     loš rast submukoznog tunela u toku 2-4 godine. Ostale indikacije:

–     intrarenalni refluks (IV stadijum),

–     refluks za niži segment kod duplikacije bubrega,

–     refluks udružen sa paraureternim divertikulumom,

–     refluks kod dece starije od 7 godina,

–     perzistencija refluksa i posle otklanjanja opstrukcije odvoda urina. Konzervativni tretman. Sastoji se u radikalnom izlečenju urinarne infekcije i

daljoj kontinuiranoj profilaksi (večernja profilaktična doza uroantiseptika). Savetuje se mokrenje u dva akta. Naime, posle završenog mokrenja, pošto se refluksirani urin vrati u bešiku dete se natera na ponovno mokrenje, da bi se smanjio reziduum u bešici. Važno je da nema urinarnih infekcija i daje opšte stanje deteta sasvim dobro. Šestomesečnim urološkim ispitivanjima se proverava rezultat lečenja. Endoskopska antirefluks “sting” procedura

Endoskopska “sting” korekcija refluksa subureternom, submukoznom injekci­jom 1-2 ml teflona (Politef) je najsavremeniji način lečenja refluksa. Indikacije su iste kao i za hirurško lečenje, a to su VURIV i V stepena, kao i VUR ni stepena koji ne reaguje na konzervativni tretman. Intenca je da se ovom metodom mogu tretirati refluksi svih stepena kao i oni sa komplikacijama, npr. neurogene bešike. Refluks se ovom metodom eliminiše u 87% slučajeva. Ova metoda zahteva jednodnevnu hospi­talizaciju i praćena je minimalnim komplikacijama. Postupak se lako može ponoviti u toku praćenja. Naročita efikasnost metode se pokazuje kod VUR-a udruženog sa neurogenom bešikom ili sa ekstrofijom mokraćne bešike, pa se počinje primenjivati rutinski preoperativno za prvu i postoperativno za drugu navedenu urođenu anoma­liju. Pominje se mogućnost migracije teflonske mase, ali ne i Politef paste.

Hirurško lečenje nije hitno, a akutna urinarna infekcija je apsolutna kontra-indikacija. Mnoge tehnike se mogu podeliti na intra i ekstravezikalne. Svrha inter­vencije je da poveća dužinu intravezikalnog dela uretera, da zaustavi refluks, a da ne stvori opstrukciju (“Uro-fiziološki zakon”-tunel mora biti 4-5 dijametara uretera). Ekstravezikalne tehnike su manje invazivne i za bolesnika lakše pa mi preferiramo “detrusor spliting^M tehniku. Posle ove tehnike hematurija, spazmi bešike, inkontinen-cija i bol su manje izraženi. Svi pacijenti nastavljaju sa antibiotskom terapijom postoperativno i do 3 meseca.