Hirzutizam (prekomerna dlakavost kod žena)

O hirzutizmu u ginekologiji se govori kada postoji povećana kosmatost ženskog tela, posebno lica. Ova kosmatost je neželjena, tako da stvara psihološke i socijalne probleme. Značajnije je, međutim, da ona može predstavljati kliničku manifestaciju ozbiljnih oboljenja, zbog čega nikad ne srne biti zanemarena.

Jedna od ženskih karakteristika je postojanje kosmatosti gotovo isključivo u pubičnom i aksi-larnom predelu. Prisustvo pojačane dlakavosti na naušnici, bradi, ili oko areola dojki, odnosno na donjem delu abdomena i po donjim ekstremiteti­ma, ne bi bilo prihvatljivo po raširenim socijal­nim normama. Isto se odnosi i na akne, koje su najčešće deo fizioloških zbivanja. Ako bi se opre-delili za ovu “socijalnu definiciju” hirzutizma, onda bi skoro 25% odraslih žena imalo ovaj prob­lem. Treba takođe napomenuti da je stepen maljavosti izuzetno zavisan i od godina života, što se posebno odnosi na kosmatost lica, kao i od etničkih i rasnih karakteristika. Stoga se sa pravom može postaviti pitanje kada je hirzutizam odraz patoloških zbivanja, a kada posledica fizio­loških varijacija u organizmu žene.

U velikom broju slučajeva hirzutizam se povezuje sa androgenim hormonima. Činjenica je da ovi hormoni nisu svojstveni samo za muški pol, već se normalno nalaze i u organizmu žene. Stvaraju se tokom procesa steroidogeneze i u jajniku i u nadbubrežnoj žljezdi i neophodni su i za razvoj dojki, mišićnog sistema i libida. Uz to kod žene androgeni određuju i raspored telesne kosmatosti. Kada su dojke u pitanju, androgeni kod muškarca sprečavaju razvoj ovog organa. Nasuprot tome, kod žena njihova koncentracija predstavlja bitan faktor koji modulira veličinu i oblik dojki, što je posebno izraženo u adolescen­ciji. Ovi hormoni su takođe odgovorni i za razvoj akni u istom periodu.

Obzirom da je najvažniji uzrok pojave hirzu­tizma povećana koncentracija androgena, s pravom se može postaviti pitanje kada je sekrecija androgena poremećena? Klinički se smatra da je njihova sekrecija neodgovarajuća kada pacijentk­inja ima poremećaj menstrualnog ciklusa i kada je neplodna. Jasno je daje sekrecija nenormalna kada u organizmu postoji tumor koji stvara androgene, zatim kod kongenitalne adrenalne hiperplazije ili Kušingovog sindroma (Cushing). Međutim, kod najvećeg broja pacijenatkinja hirzutizam je posled­ica normalnih fizioloških variacija u androgenoj produkciji (a), ili posebne osetljivosti na andro­gene (b). Hirzutizam postajetako evidentni psiho­loški, socijalni i kozmetički problem, ali ne i bolest Zbog toga se danas sve češće govori o postojanju takozvanog funkcionalnog hiperandrogenizma, odnosno o neželjenim manifestacuijama andro­gene sekrecije u organizmu žene.

Androgeni, posebno u slučaju kada im je povećana koncentracija, pokreću razvoj sitnih, nežnih, jedva vidljivih dlačica (lanugo), čiji je ukupan broj u sistemu kože genetski određen i nepromenljiv od trenutka rađanja. Posle toga oni potpomažu rast i debljanje dlake do terminalnog stadijuma, tako da ona postaje jasno vidljiva. Upravo na ovaj način nastaje pojačana kosmatost, odnosno hirzutizam. Androgeni hormon koji ima posebno izražen učinak u ovom pogledu je dehidrotestosteron (DHT).

ANDROGENI HORMONI

Mada je o androgenima bilo reči u poglavlju Hormoni – njihova uloga i određivanje u gineko­loškoj praksi, na ovom mestu ćemo ponoviti neke osnovne postulate.

Testosteron je glavni cirkulišući androgen. Dnevno se stvara oko 0.2-0.3 mg testosterona, od čega je približno polovina ovarijalnog i adrenalnog porekla, a ostali deo se stvara perifernom konverz­ijom iz androstenediona. Iako je testosteron akti­van u mozgu i mišićima, njegova aktivnost u koži, a posebno na korenu dlake, zavisi od konverzije u dehidrotestosteron (DHT). Pomenuta konverzija se ostvaruje pomoću enzima 5cc-reduktaze. Osobina dehidrotestosterona je da se vezuje sa znatno većim afinitetom za androgene receptore, gradeći aktivne androgen-androgen receptorske komplekse. Testosteron i DHT su najjači prirodni androgeni, dok su dehidroepiandrostenedion (DHEA), dehidroepiandrosteron sulfat (DHEAS) i androstenedion manje potentni, ali se mogu pretvoriti u jake androgene u mnogim tkivima, posebno u jetri i potkožnom masnom tkivu. Zbog toga se često označavaju androgenim prekursori-ma. DHEAS se uglavnom stvara u nadbubrežnoj žljezdi, kao i najveći deo DHEA.

Oko 80% cirkulišućeg testosterona je vezano za ß-globuline, odnosno globuline koji vezuju seksualne hormone (SHBG), 19% za albumine, a samo 1% je slobodno. DHEA, DHEAS i androstenedion nisu u značajnijoj meri vezani za vezujuće proteine u cirkulaciji, tako da određivanje njihovog nivoa u potpunosti odražava njihovu biološku aktivnost. To nije slučaj sa testosteronom, čije rutinsko određivanje obuhvata i vezani i slobodni oblik ovog hormona.

Osobina svih androgena je da smanjuju sin­tezu SHBG-a u jetri. To je razlog zašto je koncen­tracija ovih globulina niža kod muškaraca, odnosno zašto je u njihovom serumu veća slo­bodna frakcija testosterona. Pored androgena i insulin smanjuje koncentraciju SHBG-a, dok nje­govu sintezu u jetri stimulišu estrogeni i hormoni tireoidne žlezde. Zapamtimo da u ženskom orga­nizmu testosteron ne doprinosi negativnoj feed back regulaciji svoje sopstvene sinteze. Zbog toga svi faktori koji imaju tendenciju smanjenja SHBG-a, kao što su androgeni i hiperinsulinemi-ja, povećavaju slobodnu frakciju biološki aktivnih androgena. Suprotno ovome, vezujući kapacitet u cirkulaciji se povećava tokom trudnoće i kod hipertireoze, kao i kod onih žena koje kontinuira­no koriste oralne kontraceptive. Egzogeni estro­geni podižu koncentraciju SHBG-a, povećavajući njihovu sintezu u jetri. Na taj način estrogeni iz kontraceptivnih pilula smanjuju biološku aktivnost testosterona preko povećanja produkci­je SHBG-a, dok progestageni vrši supresiju steroidogeneze u jajnicima. Ovaj efekat se široko koristi u terapiji hirzutizma. Egzogeni androgeni vrše supresiju sinteze SHBG-a, mada mehanizam ovog delovanja nije poznat.

Kod žena sa hirzutizmom, zbog povišenih vrednosti androgena, vrednosti SHBG-a su sman­jene, posebno u slučajevima kada postoji i hiperinsuhnemija (npr. sindrom policističnih jajnika). Ovo smanjenje SHBG-a dovodi do povećanja slobodnog, aktivnog testosterona, mada je ukupna koncentracija testosterona u nor­malnim granicama.