Sindrom policističnih jajnika
Ne samo nadbubrežna žlezda, već i jajnik može biti uzrok hiperandrogenizma ili, kako je to danas uobičajeno da se kaže, androgenog ekscesa. Sa jedne strane u jajniku mogu nastati tumori koji produkcijom hormona izazivaju maskulin-izaciju, kao što su to, npr., tumor Sertoli-Lajdigovih (Sertoh i Leydig) ćehja ih tumor hilus-nih ćehja. Sa druge strane ovarijalni uzroci mogu biti čisto funkcionalni, a tipični predstavnik takvog poremećaja je sindrom policističnih jajnika (PCO ih PCOS).
ISTORIJAT
Cistične promené u jajnicima su po prvi put u literaturi registrovane sredinom XIX veka, a prva resekcija jajnika, izvedena u cilju pokušaja lečenja hiperandrogenizma i pratećih problema, izvedena je krajem istog stoleća. Međutim, prvi bliži opis sidroma su učinili Štajn i Levental (Stein i Leventhal) 1935. godine. Kao osnovne karakteristike bolesti oni su naveli neuredna krvarenja, pojačanu dlakavost (hirzutizam), gojaznost i neplodnost (infertihtet). Ovaj poremećaj organizma se dugo po njima zvao Štajn-Leventalovim sindromom. Eponim je u poslednje vreme zamenjen nazivom sindrom policističnih jajnika, najviše zato da bi se izrazila kompleksnost patoloških endokrinih zbivanja u čijem središtu se nalazi ovarijum.
INCIDENCA
Smatra se da se manje, ih više izražen sindrom pohcističnih jajnika može naći u 3, 5% žena u reproduktivnim godinama, što bi ovu bolest svrstavalo među najčeće endokrinološke poremećaje. Mada se ovaj procenat može činiti preteranim, pato-histološki rezultati posle autopsija ga u potpunosti potvrđuju.
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA
Etiologija bolesti, koja se javlja u ženskoj populaciji uglavnom između 25. i 35. godine, i u kojoj, po svemu sudeći učestvuju različiti endokrini sistemi, nije na zadovoljavajući način razrešena. U ovom času je najverovatnije da u sindromu centralno mesto zauzima hronična anovu-lacija (bilo kog porekla). Nejasnoće se odnose i na hipotetične patogenetske mehanizme, od kojih ćemo pomenuti pet najverovatnijih.
Enzimski defekt u jajniku
Ovo je jedna od najstarijih teorija o nastanku sindroma policističnih jajnika. Po njoj je u ovariju-mu prisutan enzimski defekt, koji onemogućava aromatizaciju androgena, stvorenih u stromi i teki, u estrogene, što bi trebalo da se odigra u granulozi folikula. Razumljivo je da bi hiperandrogenizam bio posledica jednog ovakvog bloka. Zadebljala fibrozna opna jajnika Za sindrom pohcističnih jajnika je karaketri-stično da je površina ovarijuma shčna porcelanu, kao i to da se na njoj ne mogu videti tragovi ovu-lacija. Ovakav makroskopski izgled, kao i činjenica da se ovulacije uspostavljaju posle klinaste resekcije, navela je neke istraživače na pomisao da zadebljala fibrozna opna jajnika (kapsula) mehanički sputava rast folikula i ovulaciju.
Centralna disfunkcija
Moguće je da se u anovulaciji početni poremećaj događa na nivou hipotalamusa i hipofize. Primarna hipotalamička disfunkcija bi se ogledala u povećanoj sekreciji gonadotropnih rilizing hormona (GnRH), a primarna hipofizama u povećanom lučenju luteinizirajućeg hormona (LH). Mora se priznati da su ovakva objašnjenja sindroma pohcističnih jajnika najmanje prisutna.
Androgeni nadbubrega
kao pokretači bolesti
Po ovoj teoriji, koja je posebno popularna među internistima, povećan nivo androgena dolazi iz nadbubrega (moguć je enzimski defekt ove žlezde). Androgeni zatim podležu aromatiza-ciji u masnom tkivu, kojim inače pacijentkinje u tipičnom obliku sindroma obiluju. Produkt ove aromatizacije, koja se inače naziva ekstraglandu-larnom, je estron. Osobina ovog slabog estrogena je da senzibiliše hipofizu da pod dejstvom rilizing hormona (GnRH) intenzivno produkuje iuteini-zirajući hormon (LH), a da je sa druge strane koči u stvaranju folikulostimulirajućeg hormona
(FSH). Visok rüvo luteinizirajućeg hormona sti-muliše ćelije strome i teke na produkciju androgena, uglavnom androstenediona i testosterona. Ovi androgeni se pridružuju androgenima nad-bubrega i tako se zatvara krug iz koga nema spontanog izlaza. Napomenimo da konstantno nizak nivo folikulostimulirajućeg hormona neprestano podstiče na razvoj folikule, ah da je nedovoljan za njihov pravilan rast i sazrevanje, pa oni podležu atreziji. Krajnji rezultat je anovulacija.
Uloga hiperinsuunemije
Poznato je da je hiperinsulinemija prateća pojava periferne rezistencije na insulin (verovatni nedostatak ih blokada msulinskih receptora), a takođe je poznato da je ova pojava češća u gojaz-nijih pacijentkinja. Insulin, koji je u višku i koji ne pronalazi svoje receptore (kao što je pomenuto, njih ili nema ili su blokirani), se vezuje za IGF-1 receptore, koji su po građi slični msulmskim receptorima. Kako je poznato da IGF-1 čini ćelije teke posebno osedjivim na dejstvo luteinizirajućeg hormona, onda je jasno da su jajnici ovih pacijentkinja veliki izvor androgena. Uz to, insulin deluje inhibitorno na sintezu globulina koji vezuje seksualne hormone (SHBG) u jetri, pa slobodni androgeni u serumu dodatno pogoršavaju stanje pacijentkinje.
Treba znati da se u pacijentkinja sa sindromom poUcističnih jajnika i hiperinsuHnemijom često nailazi na promene na koži – acantosis nigricans.
KLINIČKA SLIKA
Kada se sumiraju sve nevolje pacijentkinja sa sindromom policističnih jajnika onda proizilazi daje najveći problem neplodnost. Statistike pokazuju da skoro tri četvrtine bolesnica (74%) dolazi lekaru upravo iz ovog razloga.
Sledeći problem je dlakavost, koja se kreće od blage hipertrihoze do izraženog hirzutizma. Na to se žali 69% obolelih. Posebno je karakteristična dlakavost u predelu lica i grudi, što bi ove osobe automatski svrstavalo u kategoriju II i III stepena hirzutizma.
Amenoreja je vodeći simptom u polovine pacijentkinje (51%), a za njom ide gojaznost (41%). Višak kilograma je najčešće prisutan još u pubertetu.
U nekih pacijentkinja se konstatuju jaka dis-funkcionalna krvarenja. Povremeno se čuje žalba o bolnim menstruacijama (dysmenorrhoea). Tu i tamo se sreće virilizacija, a relativno često se po licu vide akne.
DIJAGNOZA
Dijagnoza sindroma policističnih jajnika se postavlja na osnovu više elemenata. U obzir treba uzeti kliničku sliku, rezultate do kojih se dolazi upotrebom pomoćnih fizikalnih metoda, endo-krinološke analize, eventualne operativne i patohistološke nalaze.
O izgledu ovih pacijentkinja i o njihovim tegobama je bilo dovoljno reči.
Intraoperativna dijagnoza
Prilikom laparoskopije i/ili laparotomije nailazi se na velike jajnike, čija glatka površina, boja i otsjaj potsećaju na porcelan. U literaturi se sreće podatak da policistični ovarijum ima u prošeku dva puta veću površinu i da je tri puta volumi-nozniji od normalnog. Na ovakvom jajniku se ne mogu videti tragovi ranijih ovulacija (stigme).
Fizikalni metodi dijagnostike
Od fizikalnih metoda je od najveće pomoći ultrazvuk, posebno kada se vizualizacija male karike izvodi transvaginalnim putem. Karakteristična je slika povećanih jajnika, koji se zbog svoje težine nalaze iza materice i pokazuju tendenciju spuštanja prema Duglasovom prostoru. U ovari-jumima su vidljivi subkaspularno postavljeni foli-kuli, čiji prečnici obično ne prelaze 5-6 mm.
Hormonske analize
Za sindrom poUcističnih jajnika je karakteristično da je odnos luteinizirajućeg (LH) i folikulostimulirajućeg hormona (FSH) 2:1, ili veći. Kada je luteinizirajući hormon u pitanju, onda se radi o povećanju i frekvencije i amplutude sekrecionog pulsa. Povećane su i vrednosti estrogena, testosterona i androstenediona, a u slučaju značajnog androgenog doprinosa nadbubrežne žlezde, i dehi-droepiandrosterona, odnosno dehidroepiandros-teron sulfata. Iznenađujuće je da samo 20% pacijentkinja sa sindromom policističnih jajnika ima u urinu povećane vrednosti 17-ketosteroida, čak i pri izraženom hirzutizmu, što dovodi u pitanje opravdanost njihovog određivanja.
Patohistološka dijagnoza
Na mikroskopskom preparata pada u oči luteinizacija ćelija teke, kao i hipertrofija strome jajnika. U stromi se često mogu naći ostrvca lutei-niziranih tekalnih ćelija
TERAPIJA
U terapija policisistične bolesti jajnika treba odrediti prioritetne ciljeve. Pri tome se u najvećoj mogućoj meri, više nego kod drugih bolesti, vodi računa o željama pacijentkinje.
Infertilitet Ako je neplodnost u pitanju, onda se planira indukcija ovulacije. Najbolje je početi sa uobičajenim dozama klomifencitrata, a, ako je neophodno, kasnije preći na jaču i skuplju varijantu stimulacije postmenOpauzalnim ili rekombinantnim gonadotropinima. Primena sti-mulatora je dosta potisla hiruršku terapiju (resekcija jajnika) koja je ranije dominirala u ovom indikacionom području.
Hirzutizam. Patološka dlakavost, kao drugi po redu problem, suzbija se uglavnom veštačkim ciklusom, pri čemu se po pravilu koriste kontra-ceptivi sa minimalnom količinom estrogena i progestagena. Ovakva kombinovana pilula vrši supresiju stvaranja luteinizirajućeg hormona, a posledica toga je i pad androgena. Ukoliko se pro-ceni da je nadbubreg pokretač bolesti, u terapiju se uvode i kortikosteroidi. Da bi se postigao pri-metan efekat neophodna je višemesečna terapija. Razumljivo je da je opisani, terapijski pristup rezervisan samo za pacijentkinje koje ne žele trudnoću. Kontraceptivi se primenjuju i u slučaju pojave akni, što je još jedna relativno česta pojava u pacijentkinja sa sindromom.
Amenoreja. Izostanak krvarenja se rešava kraćim davanjem progestagena, čime se imitira druga faza normalnog menstrualnog ciklusa. Posle izazivanja krvarenja se prelazi na kontracep-tiv ih neki drugi izbalansirani hormonski preparat, što u dužem vremenskom periodu daje privid normalno dolazećih menstruacija, a kao što je pomenuto, ima i kozmetički efekat.
Disfunkcionalne metroragije. Progestageni se koriste i za zaustavljanje disfunkcionalnih krvarenja. Posle toga se mesečna krvarenja mogu kon-trolisati upotrebom istih preparata.
RIZICI
Dugotrajna izloženost estrogenima kod ovih anovulatornih pacijentkinja nosi rizik od nastanka karcinoma endometrijuma. Takođe treba obratiti pažnju na dojke, mada se jača veza između nedostatka progesterona i karcinogeneze u tkivu mlečne žlezde ne može dokazati. Osobe sa sindromom pohcističnih jajnika obolevaju češće od kardiovaskularnih oboljenja, a u njih je i veća incidenca adenoma hipofize.
