Disfunkcionalna uterusna krvarenja

Disfunkcionalna uterusna krvarenja su nenormalna krvarenja iz materice, koja nisu izaz­vana organskim oboljenjima, tumorima, trud­noćom, sistemskim bolestima ih hematološkim poremećajima. Disfunkcionalna krvarenja iz materice su uglavnom anovulatorna, ali mogu biti i ovulatorna.

Anovulatorna disfunkcionalna krvarenja

Disfunkcionalna krvarenja predstavljaju simptom raznih poremećaja, a ne samostalnu, izdvojenu bolest. Najčešće postoji poremećaj hipotalamusno-hipofizno-ovarijalne osovine, koji zatim rezultira anovulacijom. Skrećemo pažnju da isti etiološki činioci mogu da izazovu disfunkcionalno krvarenje, ali i amenoreju, u zavisnosti od poremećaja u hormonskim odnosi­ma. Krvarenja mogu biti epizodična, različitog trajanja i intenziteta.

Po načinu nastanka razlikuju se dva tipa krva­renja iz materice. To su krvarenja zbog relativnog nedostatka hormona, ih probojna krvarenja (a) i krvarenja zbog oduzimanja ih prekida delovanja hormona, odnosno prelomna krvarenja (b). Kako imamo dva osnovna seksualna hormona, estra-diol i progesteron, jasno je da postoje četiri grupe disfunkcionalnih krvarenja.

Tipovi disfunkcionalnih krvarenja

Probojno estrogensko krvarenje. Ovo krvarenje nastaje zbog relativnog nedostatka estrogena, i najčešće je posledica anovulacije. Tip krvarenja zavisi od koncentracije hormona u serumu. Ako su vrednosti estrogena relativno niske, doći će do povremenog tačkastog krvarenja (spoting), koje može dugo trajati. S druge strane, ako je koncen­tracija estrogena visoka, pogotovu u dužem vre­menskom periodu, nastaje hiperplazija endome-trijuma. Za održavanje hiperplastičnog endome-trijuma teorijski bi bilo potrebno sve više i više estrogena. Međutim, kako se nivo ovog hormona praktično ne menja nastaju degenerativni procesi u endometrijumu, a zatim i krvarenje. Zbog nedostatka progesterona (anovulatorni ciklus!) nastaje poremećaj sinteze prostaglandina, čime se može objasniti dugotrajnost i obilnost ovih krva­renja. Poremećaj se klinički manifestuje oligome-norejom, koja traje od 7 nedelja do 4 meseca, a potom produženim krvarenjem. Krvarenje se spontano završava najčešće posle 4-6 nedelja.

Estrogensko prelomno krvarenje’^ krvarenje zbog oduzimanja estrogena. Nastaje posle ovarijektornije, zračenja, prestanka uzimanja estrogenske terapije. I ovde je najčešći uzrok anovulatorni ciklus.

Progesteronsko probojno krvarenje. Slično kao i u slučaju estrogena, krvarenje nastaje zbog rela­tivnog nedostatka progesterona, odnosno kada je koncentracija progesterona stalno ista (npr. pri upotrebi progesteronske kontracepcije). Uzrok treba tražiti u neadekvatnim promenama endo-metrijuma.

Progesteronsko prelomno krvarenje ili krvaren­je zbog oduzimanja progesterona. Nastaje ako se odstrani žuto telo, ih ukoliko se prekine terapija progesteronom. Krvarenje se javlja samo onda kada je endometrijum bio prethodno izložen estrogenima.

Primetno je da je anovulatorna disfunkcija najčešći fenomen u skoro svim pomenutim stanji­ma, pa zato ova krvarenja zaslužuju još malo pažnje. Anovulatorna disfunkcionalna krvarenja su po pravilu potpuno nepravilna i bezbolna.

Principi terapije anovulatornih disfiinkionalnih krvarenja Posebno razmatranje zahteva terapija akutnih disfunkcinalnih krvarenja. Nastali hemodinamski poremećaji i teška anemija moraju se hitno kori-govati prvo nadoknadom tečnosti, a zatim i krvi (infuzija i transfuzija). Odmah posle toga se pri-menjuju odgovarajući postupci za zaustavljanje krvarenja. U težim slučajevima radi se eksplora-tivna kiretaža, koju, kao što je pomenuto, treba izbegavati u adolescentkinja. Kao privremena mera može poslužiti i intrauterusno stavljanje Folijevog katetera (Foley). .

Konzervativna terapija obuhvata primenu estrogena u većim dozama, što bi teorijski trebalo da izazove brzu epitelizaciju endometrijuma. U , tom slučaju se doze estrogena postepeno smanju­ju do 14. dana ciklusa, a potom se obavezno nas­tavlja progestagenima. Jedna od podvarijanti je da se u drugoj polovini ciklusa, dakle od 14. dana, primeni kombinacija estrogena i progestagena. Istovremeno sa opisanom hormonskom terapi­jom poželjno je davati i inhibitore sinteze prosta-glandina, kao i preperate gvozda. Ukoliko se krva­renje ne zaustavi, ili bitno ne smanji u toku prvih 48 sati, moraju se još jednom preispitati mogući organski uzroci krvarenja.

Hronična disfunkcionalana krvarenja se leće primenom oralnih estrogensko-progestagenskih preparata, od kojih je najpopularnija kontracep-tivna pilula. Može se savetovati i samostalna pri-mena progestagena. Kod starijih pacijentkinja, posebno ako postoji još neki dodatni razlog, ne treba mnogo oklevati sa operativnim odstranji­vanjem materice (histerektomija).

Ovulatorna disfunkcionalna krvarenja Ovulatorna disfunkcionalna krvarenja iz materice se javljaju zbog relativnog nedostatka estrogena ih progesterona, pa se radi o probojnim krvarenjima. Ova krvarenja najčešće nisu obilna, ah mogu da se ponavljaju. Obuhvataju perimens-trualna (a), premenstrualna (b) i postmenstrual-na krvarenja (c).

Perimenstrualno krvarenje. Ova vrsta krvarenja nastaje između 12. i 16. dana, inače pravilnog cik­lusa, po pravilu neposredno pre ovulacije. Krvarenje je oskudnije od normalne menstruacije, mada se može manifestovati i jedva vidljivim tra­govima krvi (spoting). Najčešće traje 1-2 dana. Ovo krvarenja je probojno po tipu i nastaje usled preo-vulatornog pada estrogena, odnosno njegovog relativnog, nedostatka. Lečenje po. pravilu nije potrebno, mada se izuzetno mogu primeniti estro-geni u niskim dozama u trajanju od dva dana.

Premenstrualno krvarenje. Javlja se 3-10 dana pre menstruacije i uvek traje do njenog početka. Nastaje kao posledica insuficijencije žutog tela, odnosno ranog prestanka stvaranja progesterona. Pored progesterona nedostaju i estrogeni. Zbog toga endometrijum sazreva asinhrono i nema adekvatnu sekretornu transformaciju, pa se poje­dini njegovi delovi odvajaju. Klinička manifesta­cija ovih zbivanja su oskudna krvarenja. Promene koje nastaju na endometrijumu, ukoliko ne prouzrokuju neplodnost, mogu da otežaju implantaciju i da dovedu do ranog spontanog pobačaja. Terapija se sastoji u primeni progesta­gena, a početak supstitucije je 1-2 dana pre očeki­vanog krvarenja.

Postmenstrualno krvarenje. Ovo krvarenje se nadovezuje na normalnu menstruaciju. Pri tome se uzima da jedno normalno menstrualno krva­renje traje najduže 7 dana. Uzrok postmnestrual-nog krvarenja je usporena i nepravilna deskvama-cija, kao i nepotpuna regeneracija endometriju­ma, što je posledica produžene funkcije, odnosno zakasnele regresije žutog tela. Vrednosti progeste­rona su povišene. Endometerijum se ne Ijušti u celini, već postepeno i u segmentima. Terapija se sastoji u primeni progestagena, ih, što je rede, estrogensko-progestagenskih preparata, tokom poslednjih 10-12 dana lutealne faze.

Poremećaji ovulacije

U vezi sa disfunkcionalnim ovulatornim krvarenjima, na ovom mestu treba nešto red i o poremećajima ovulacije, koji su čest uzrok inferti-liteta. Moguće je, naime, da menstrualni ciklus bude regularan, da se ovulacija odigrava, ah da iz nekog razloga dolazi do nenormalnog razvoja folikula i/ili corpusa luteuma. Ovakva poremećena ovulacija, bez obzira na uzrok, čini koncepciju malo verovatnom.

‘Nepravilnosti ovulacije mogu se klasifikovati u četiri grupe: neadekvatnu folikularnu fazu (a), neadekvatnu lutealnu fazu (b), defektan skok gonadotropina (c) i luteinizaciju neruptuiranog folikula (LUF sindrom)(d).

Neadekvatna folikulama faza. Nepravilnost prve faze ciklusa može ići u pravcu njenog skraćenja ili produženja. Kratka folikulama faza traje manje od 11 dana i ukazuje na postojanje prerane ovulaci­je, odnosno povećane reaktivnosti jajnika na endo­genu stimulaciju. Nasuprot tome, prolongirana folikulama faza, koja obično traje duže od 16 dana,