HIPERANDROGENEMIJA I HlRZUTIZAM
Hiperandrogenemija, odnosno povišena koncentracija androgenih hormona u serumu, izaziva čitav niz poremećaja u organizmu žene, između ostalog i hirzutizam.
Kliničari danas najčešće koriste Feriman-Golvejev bodovni sistem (Ferriman, Gallwey) za procenu težine hirzutizma, a preko njega i hiperandrogenemije. Ovaj metod, po kome se.
skor razvoja telesne kosmatosti kreće izmedju 0 i 4, i koji uzima u obzir 11 telesnih regiona zahvaćenih kosmatošću, ima svoju ograničenost zbog postojanja subjektivne varijabilnosti.
Poznato je da većina žena sa anovulatornim ciklusima ima povećanu produkciju androgena, mada kod svih dlakavost nije u jednakoj meri izražena. Ova povećana produkcija izaziva niz pratećih pojava i problema. Najčešće se čuju žalbe o masnoj koži i aknama. Nije redak ni povećan libido, a u težim slučajevima se pojavljuju klitoromegalija i maskulinizacija. Ove dve poslednje pojave su povezane sa izrazitim povećanjem stvaranja androgena, koje vodi i razvoju tipične muške kosmatosti, dubokom glasu, povećanju mišićne mase. Jednom rečju, habitus pacijentkinja je muški. Mora se reći da je ovakvo stanje najčešće uslovljeno postojanjem tumora, ali ne i uvek Kod ovih bolesnica samo čelvrtina cirkulišućeg testosterone potiče od periferne konverzije, umesto očekivane polovine. Najveći deo androgena stvara jajnik, bilo da je reč o testosterone ih androstenedionu. Nadbubrežna žlezda je rede uzrok povećanih vrednosti androgena.
Mi ćemo se ovde osvrnuti na neke poremećaje koji se javljaju u ovih pacijentkinja.
Anovulatorni ciklusi i iregularna krvarenja. Čest klinički problem su pacijentkinje sa hirzutizmom i sa iregularnim menstrualnim ciklusima. Dlakavost se u njih razvija naglo tokom puberteta ih u ranim dvadesetim godinama, mada ima slučajeva i sa postepenim pogoršanjem hirzutizma. Oko 70% žena sa anovulatornim ciklusima, koje uglavnom imaju iregularna krvarenja, razvija hirzutizam. Klinička slika je tako karakteristična da su pažljiva anamneza i letimičan pogled na pacijentkinju često dovoljni za postavljanje dijagnoze. Ono što je posebno važno saznati iz anamneze kod ovih pacijentkinja je ne samo vreme, već i brzina razvija hirzutizma. Tako na primer, hirzutizam koji se razvija posle 20. godine, a karakteriše ga brza progresija, uz istovremenu maskulinizaciju, skoro je uvek posled-ica postojanja tumora koji stvaraju androgene.
Alopecija. Nesumnjivo je da alopecija može biti znak povećane koncentracije androgena. Ona je mučan problem i za pacijentkinju i za lekara. U mnogim slučajevima alopecija je prolazna pojava i predstavlja odgovor dlake poglavine na izvesne promené u organizmu. Tako, na primer, opadanje kose mogu usloviti akutni stresni doživljaji. Međutim, posle određenog vremena (6 meseci ili godinu dana) kosmatost poglavine se ponovo uspostavlja. Iako u znatnom broju pacijentkinja sa difuznom alopecijom ne nalazimo hirzutizam ili
poremećaje menstrualnog ciklusa, ipak anovulaci-ja sa policistično izmenjenim jajnicima može biti otkrivena kod njih u 40%, a samim tim i povećana koncentracija antrogena, odnosno hiperandrogen-emija. Zbog toga, kod svih pacijentkinja sa alopeci-jom treba sprovesti ispitivanja u pravcu otkrivanja hiperandrogenemije, kako bi se odredila adekvatna terapija. Naravno, svaka alopecija traži i ispitivanje funkcija štitaste žlezde, kao i otkrivanje nekih hrornčnih oboljenja. Uz ovo treba napomenuti da se gubitak kose očekuje sa starenjem kod oba pola, naročito posle 50. godine života.
Akne. Pojava akni je takođe znak povećanja androgene aktivnosti u organizmu. Kod više od 60% žena sa aknama, uglavnom kod onih koje imaju nornalnu ih blago povećanu koncentraciju androgena u cirkulaciji, evidentno je pojačano prisustvo 5oc-reduktaze u koži Neke žene sa ovim problemom dobro reaguju na antiandrogenu terapija
Akantoza (acanthosis nigricans). Kod pacijentkinja sa hirzutizmom i povećanom težinom tela akantoza predstavlja klinički relevantan znak insu-linske rezistencije i hiperinsulinemije. Ova baršunasta promena, sivkasto-braon boje, obično se nalazi na koži vrata, u preponama, ih aksilaroj jami, U bolesnica sa mpei^drogenernijom neret-ko se akantoza primećuje na vulvi. Otkrivanje ovih promena uvek zahteva tačno određivanje metabolizma.ugljenih hidrata, jer svaka Inperiroulmemija povlači za sobom i hiperandrogeniju.
Pažljivo uzeta anamneza može otkriti i rede uzroke hirzutizma. U njih bi spadah faktori spo-ljašnje sredine koji izazivaju hroničnu iritaciju ih reaktivnu hiperemiju kože, upotreba određenih lekova, Kušingov sindrom (Cushing), akromega-lija, kao i trudnoća, ako postoji luteom. O nekim važnijim uzrocima će biti reči u daljem tekstu.
Lekovi. Poznato je da razvoj dlakavosti stim-ulišu metiltestosteron, fenitoin, medikamenti sa anaboličkim učinkom, kao što su Nilevar ili Anavar, diazoksid, danazol, ciklosporin i minok-sidil. Hirzutizam koji se javlja kao posledica uzetih lekova se razlikuje od hirzutizma izazvanim hiperandogenemijom. Dlačice su ovde znatno nežnije i difuzno su rasute po licu i telu. Rasprostranjeno je pogrešno mišljenje da prog-estagenska komponenta oralnih kontraceptiva izaziva maljavost. Istina je, međutim, da derivati 19-nortestosterona, koji su sastojak popularnih nisko dozažnih oralnih kontraceptivnih tableta, izuzetno retko izazivaju hirzutizam i akne.
Adrenalna hiperplazija. Varijanta adrenalne hiperplazije koja se razvija tokom života, nazvana adrenalnom hiperplazijom sa kasnim početkom, i kod koje je dominantan parcijalni enzimski deficit, retko dovodi do hirzutizma. Nasuprot tome, klasična kongenitalna adrenalna hiperplazija uvek ide sa hirzutizmom. Obično se dijagnos-tikuje i leci pre puberteta, mada treba reći da hirzutizam u detinjstvu može biti izazvan i tumorima koji stvaraju androgene, pa sa te strane treba biti oprezan. Takođe treba pomenuti i genetske probleme, kao što su mozaicizam ih parcijalna androgena sensitivnost, koji dovode do androgene stimulacije u ranom detinjstvu.
Virilizacija tokom trudnoće. Ovo stanje obično pobuđuje sumnju da pacijentkinja ima luteom. Ne može se reći da je luteom pravi tumor. On nastaje kao posledica reakdje ovarijalne strome na normalne koncentracije humanog horionskog gonadotropina u trudnoći i pojavljuje se u dve varijante. Solidni luteom je u 45% slučajeva samo na jednom jajniku i prati trudnoću koja se normalno razvija, dovodeći kod trećine pacijentkinja do virilizacije. Teka-luteinske ciste (nazvane hyper-reactio luteinalis), koje su često pratilac trofoblast-nih bolesti, su uvek obostrane. Virilizacija pacijentkinje se dešava u nešto manje od trećine trudnoća sa teka-luteinskim cistama. Lutealna hiperreakcija se takođe viđa i kod blizanačkih i drugih multife-talnih trudnoća, gde su koncentracije humanog horionskog gonadotropina više od uobičajenih. Luteomi podležu regresiji posle porođaja, tako da su skoro beznačajni sa aspekta maternalnog mor-biditeta. Jedini realni rizik je maskulinizacija ženskog fetusa. Ovaj rizik nije uočen kod postojanja teka-luteinskih cista. Interesantno je da se u sledećoj nomralnoj trudnoći može očekivati dalja virilizacija pacijentkinje. Androgen sekretorni tumori jajnika se retko sreću u trudnoći, najverovatnije zato što povišene koncentracije androgena blokiraju ovulaciju. Ultrazvučni pregled karike pacijentkinja sa pojavom virilizacije u trudnoći pokazao se veoma korisnim za rešavanje diferencijalno-dijagnostičkih nedoumica.
Na kraju ponovimo još jednom da se hirzutizam obično sreće kod pacijentkinja sa anovu-lacijom, o čemu će biti reči u poglavlju koje sledi. Iako su anovulatorni jajnici najčešće mesto stvaranja viška androgena u organizmu, ne srne se zaboraviti da ovi hormoni mogu biti stvarani i u morfološki normalnom nadbubregu (glandula suprarenalis) i u njegovim tumorima. Kod najmanje sumnje na bolest nadbubrežne žlezde hospitalizacija pacijentkinja je nužna, sa detalnim ispitivanjem mesta izvora androgena.
