DISMENOREJA – bolne menstruacije

Menstruacije kod većine žena ne izazivaju nikakve posebne tegobe, one su bezbolne i ne remete njihovo opšte stanje. Jedan broj žena ipak doživljava neki stepen nelagodnosti tokom men­struacije, ali je dnevna aktivnost očuvana. Može se reći da je 30-50 % žena imalo barem u jednom periodu svog života bolne menstruacije.

Međutim, u 3-20% žena menstruacije su praćene jakim bolovima i poremećajem opšteg stanja, glavoboljom, nauzeom, vrtoglavicom i osećajem nelagodnosti. Takav poremećaj se nazi­va dismenorejom (dysmenorrhoea). Bolovi su lokalizovani u donjem delu trbuha i lastima, mogu biti grčeviti ili mukli. Počinju sa početkom menstruacije i traju ili u toku čitave menstruacije ih samo u jednom njenom intervalu.

Dismenoreja nije bolest u pravom smislu reči. Pravilno je reći da je to sindrom bola, koji može biti uzrokovan poremećajem u organizmu. Nekad se on otkriva, a nekada ne.

Podela dismenoreja

‘ Dismenoreja se deli na primarnu i sekundarnu.

U nemačkoj literaturi izraz primarna dis­menoreja označava bolnu menstruaciju koja nas­taje sa menarhom. Po istim izvorima, sekundarna dismenoreja se javlja kasnije, posle perioda bezbolnih ili podnošljivo bolnih menstruacija.

Prema uzrocima dismenoreja se deli na organski prouzrokovanu i funkcionalno prouzroko­vanu dismenoreju. U engleskoj i američkoj litera­turi primarna dismenoreja je ona bez organskih uzroka, dok je sekundarna dismenoreja uzroko­vana različitim organskim oboljenjima.

Primarna dismenoreja

Primarna dismenoreja se javlja u mlađem uzrastu, po pravilu do godinu dana posle prve menstruacije. Ona uvek prati ovulatorne cikluse, pa nastupa kao problem onda kada se u adoles-centnom uzrastu uspostave ovulatorni ciklusi. Ako bi se dismenoreja javila posle tog vremena, radi se o sekundarnoj dismenoreji.

Kod primarne dismenoreje pacijentkinja se žali na jake, grčevite bolove u donjem delu trbuha i u krstima, koji počinju nekoliko sati pre početka menstruacije, ili sa početkom menstruacije. Obično traju 24-48 sati i spontano se povlače. Mogu potpuno onesposobiti osobu za svako­dnevne aktivnosti i primorati je da ostane u krevetu, što je nezanemarljiv uzrok izostanka iz škole ili sa posla. Često su praćeni razdražljivošću, glavoboljom, nauzeom i povraćanjem.

Jačina bola je subjektivni doživljaj i samo na osnovu izjave pacijentkinja je teško kvantifikovati stepen dismenoreje.

Ginekološkim bimanuelnim pregledom je kod primarne dismenoreje nalaz na materici i adneksima uredan. Ultrazvučni nalaz je takođe normalan. Ispitivanje uterusne aktivnosti tokom spazmotičnih dismenoroičnih ataka je pokazalo ekstremno visok bazalni tonus između grčeva, sa prekomernim amplitudama kontrakcija i sa čestim asinhronim širenjem. Učestalost grčeva ne dozvoljava normalnu relaksaciju i povratak na osnovni normalni bazalni tonus.

Ovakve kontrakcije materice negativno utiču na cirkulaciju krvi u endometrijumu i miometri-jumu, gde dolazi do ishemije. Upravo se pomenu-tom ishemijom može objasniti dismenoreja.

Patogeneza nepravilne materične aktivnosti

Već je pomenuto da su za primarnu dis-menoreju svojstveni ovulatorni ciklusi. Prema tome, i progesteron i sekretorni endometrijum su neophodni za nastanak dismenoreje.

Pad nivoa progesterona pri kraju menstrualnog ciklusa uslovljava oslobađanje lizozomskih enzima, uključujući i fosfolipaze. Od njih je najaktivnija fos-fohpaza A^ koja delujući na fosfolipidne ćelijske membrane dovodi do sinteze arahidonske kiseline. Stvorena arahidonska kiselina je neophodna za dalju sintezu prostaglandina. Visoka koncentracija prostaglandina PgF20c u endometrijumu i men­strualnoj krvi kod primarne dismenoreje objašnjavaju nastanak materične hiperaktivnosti.⁸

Pored prostaglandina u etiopatogenezi dis­menoreje mogu imati uticaja povišene vrednosti tromboksana A2, koji dovodi do vazokonstrikcije krvnih sudova miometrijuma, kao i snižene vred­nosti prostaciklina, koji uzrokuje vazodilataciju.

Međutim, ne može se nikako reći da su pad progesterona i prostaciklina, sa jedne, i povećanje tromboksana A2, sa druge strane, isključivo odogovorni za visok nivo prostaglandina kod pri­marne dismenoreje. Ne mah značaj ima i estradi­ol, koji takođe stimulište sintezu prostaglandina, ah i inhibirá njegov katabolizam. Prvi efekat se postiže putem aktivacije fosfolipaze Ao, koja je, kao što je već ranije rečeno, izuzetno važna u pro­dukciji arahidonske kisehne,a drugi inhibitornim dejstvom na enzim 15-hidroxiprostaglandin-dehidrogenazu, koji je esencijalan u degradaciji prostaglandina. Estrogeni osim toga povećavaju kontraktilnost uterusa aktiviranjem sinteze acetil-holina.

Posle svega je jasno da progesteron indukuje sintezu prostaglandina PgF20C na prethodno “estrogenizovanom” uterusu, tako da se maksi­malne koncentracije postižu u kasnoj lutealnoj fazi.

Sekundarna dismenoreja

Dok se kod primarne dismenoreje uglavnom ne mogu utvrditi nikakve patološke promené na pelvićnim organima, kod sekundarne dismenore­je to nije slučaj.

Sa kliničkog aspekta, sekundarne dismenoreje mogu biti spazmodične i kongestivne.

Spazmodične dismenoreje se odlikuju jakim i grčevitim bolovima u donjem abdomenu i supra-pubičnoj regiji, a pružaju se nadóle duž prednje i unutrašnje strane butine. Često su ovi bolovi, koji ne traju dugo, praćeni nauzejom, povraćanjem i diarejom. U grupu spazmodičnih bolnih men-struacija spadaju dismenoreje kod submukoznih mioma, endometrijalnih pohpa, intrauterusnog uloška, cervikalne stenoze, kod urođenih anoma­lija uterusa, položajnih anomalija materice, kao i dysmenorrhoea membranácea

Kongestivne dismenoreje se odlikuju bolom koji .je konstantnih’ i traje duže nego što je to slučaj kod spazmodične dismenoreje. Kao što ime kaže, nasta­ju zbog pelvične kongestije. Najčešće se javljaju kod endometrioze i adenomioze, kao i kod hroničnih inflamatornih oboljenja genitalnih organa

î