Promene krvi u trudnoći
Manje ili veće veće promene zahvataju sve organske sisteme. Ovde ćemo se ograničiti na najvažnije.
Hematološke promene
Najizrazitije hematološke promene su povećanje volumena krvi, promene u metabolizmu, gvožđa i promene koagulacionog statusa.
Volumen krvi. Pravilo je da u trudnoći dolazi do znatnog povećanja zapremine krvi. Ovaj proces započinje odmah po začeću, najintenzivniji je tokom drugog trimestra. U terminu je volumen krvi veći za 40-45% u odnosu na volumen pre trudnoće. Smisao hipervolemije je da se obezbedi protok u fetoplacentnom cirkulatornom santu, da se trudnica i plod zaštite od supine hipotenzije i da se izvrši priprema za krvarenje prilikom porođaja. Porast zapremine eritrocita ubrzanom hematopoezom je oko 33%, pa je jasno da kasni za porastom zapremine plazme, što uslovljava fiziološku hemodiluciju, odnosno “anemiju”, sa padom vrednosti hematokrita. Kao posledica ubrzane produkcije eritrocita povećava se broj retikulocita u perifernoj krvi kao i u punktatu kostne srži. Progresivno smanjenje viskoznosti krvi koje iz ovih promena proističe, oponira fiziološkoj hiperkoagulabilnosti.
Metabolizam gvožđa. Žena reproduktivnog doba ima oko 300 mg Fe u depoima, a ukupna količina u organizmu je 2-2,5 grama (hem, mio- globin, enzimi, transferin). Normalno, tokom trudnoće, potrebno je dodatnih 1.000 mg Fe (300 mg fetusu, 200 mg za gubitak normalnim sekreci- jama, 500 mg se vezuje za nove eritrocite u hem tokom procesa ubrzane hematopoeze). U drugoj polovini trudnoće potrebno je dnevno 6-7 mg što nije dostupno uobičajenom ishranom i iz postojećih depoa, te eritropoeza počinje da slabi. Fetalna eritrpoeza je zaštićena posteljičnim depoima gvožđa. Ukoliko se tokom druge polovine trudoće ne doda egzogeno gvožđe i folna kiselina nastaje sideropenijska anemija.
Koagulacioni status. Trudnoća je stanje fiziološke hiperkoagulabilnosti jer se organizam priprema za gubitak krvi koji je neminovan bez obzira na vreme i način završavanja trudnoće. Koncentracija fibrinogena (faktor I) raste za 50%, sa prosečnih 300 mg/dl van trudnoće na 450 mg/dl, što se smatra uzrokom povišene sedi- mentacije. Takođe raste koncentracija protrombi- na (faktor II), faktora VII, VIII, IX i X, dok koncentracija faktora XI i XIII opada. Protrombinsko i tromboplastinsko vreme se skraćuju dok vreme koagulacije ostaje nepromenjeno. Broj tromboci- ta se smanjuje kao i njihova prosečna veličina.
Funkcija leukocita. Trudnoća je praćena supresijom humoralnog i celularnog imuniteta čiji je smisao da se dopusti progresivan rast alo- grafta (semialogeni fetalni graft). Hemotaksa i adherenca polimorfonukleara je oslabljena. Broj leukocita se kreće od 5000-12.000, ponekad dostiže i 17.000, što predstavlja fiziološku leukoc- itozu, a u perifernom razmazu postoje pokazatelji ubrzane leukopoeze sa neutrofilijom i pojavom mijelocita. Titar antitela na različite viruse opada što je posledica hemodilucije. Kao posledica opisanih promena trudnoću i puerprijum karak- teriše povećana osetljivost na infekcije i češća pojava autoimunih bolesti.
Promene kardiovaskularnog sistema
Progresivnim podizanjem dijafragme srce se pomera ulevo nagore i rotira oko uzdužne osovine. To je razlog da se na Ro-snimku vidi j/iuauLciia »iiucuL diia. onaiia ircAvenca u
mirovanju raste za 10-15 udara u minuti, a u porastu su i udarni i minutni volumen.
U normalnim okolnostima mogu se pojaviti i srčani šumovi: pojačan ili dvostruki (pocepan) prvi ton, sistolni šum koji se pojačava pri inspiri- jumu ili ekspirijumu, dijastolini šum ili kontinuirani šumovi (u oko 10 %) porekla pojačane vaskulature dojke.
U EKG zapisu nema specifičnih promena osim devijacije električne ose u levo.
Normalno, tokom trudnoće, arterijski krvni pritisak i periferna vaskulama rezistenca opadaju dok volumen krvi, srčana frekvenca, telesna masa i bazalni metabolizam rastu. Normotenzivna trudnica razvija perifernu vaskularnu rezistenciju na presomi efekat angiotenzina II, što je posledica različitih promena u mnoštvu fizioloških procesa koji regulišu angioreaktivnost. Vrednost arterijskog krvnog pritiska varira u zavisnosti od položaja tela. Sistolni krvni pritisak postepeno opada do polovine trudnoće, a potom se povećava do pre- gravidnih vrednosti. Opadanje dijastolnog krvnog pritiska je izraženije. Vrednost venskog krvnog pritiska se ne menja značajno, osim što distalno od materice u supinoj poziciji raste sa 8 na 24 mm vodenog struba. Ovo ima veliki klinički značaj u smislu pojave hipostatskih edema, varikoziteta donjih ekstremiteta, hemoroida i različitih trom- boembolijskih komplikacija u trudnoći i puerperi- jumu.’Ležanje na leđima u odmakloj trudnoći u 10 % trudnica dovodi do ozbiljne hipotenzije usled kompresije gravidne materice na donju šuplju venu i aortu. Dolazi do oslabljenog punjenja desnog srca i sistemske hiptenzije. Posledica je neefikasne kolateralne venske cirkulacije.
Kompresija aorte dovodi do uteroplacentne hipoperfuzije i promena u CTG zapisu.
Pojačan protok krvi kroz kožu služi pojačanom odavanju toplote kao produkta normalno povišenog bazalnog metabolizma.
Respiratorni sistem u trudnoći
Najznačajnije anatomske promene ovog sistema se sastoje od podizanja dijafragme za oko 4 cm, povećanja subkostalnog ugla, povećanja transverzalnog promera grudnog koša za 2 cm, a obima za 6 cm.
Količina kiseonika dopremljenog u krv trudnice povećanim disajnim volumenom, prevazilazi potrebe organizma za kiseonikom. Ukupna količina hemoglobina, a time i kapacitet transporta kiseonika raste, kao i minutni volumen.
rosiecnca toga je smanjenje arierijSKO-veusKc razlike u koncentraciji kiseonika.
Broj respiradja u minuti u stanju mirovanja je lako povišen, ali disajni volumen, minutni ventila- tomi volumen i otpuštanje kiseonika, rastu napredovanjem trudnoće. Funkcionalni rezidualni kapacitet i rezidualni volumen su sniženi zbog podizanja dijafragme, dok je vitalni kapacitet nepromenjen.
Delovanjem progesterona dolazi do smanjenja plućne rezistence, ali istovremeno, rano u trudnoći, kao posledica centralnog delovanja ovog hormona na respiratorni centar, nastaje paradoksalna žeđ za disanjem odnosno dispnea i pored povećanog đisajnog volumena i pada parcijalnog pritiska ugljen dioksida u krvi.
Promene na mokraćnom sistemu
Veličina bubrega raste za oko 1, 5 cm što se Održava do 6 meseci od porođaja.
Glomerulama filtracija i renalni protok plazme rastu značajno rano u trudnoći, otprilike za 50%, mada najimpresivnije tokom drugog trimestra.
Normalno se urinom gubi više aminokiselina i hidrosolubilnih vitamina. Koncentracija plazma kreatinina i uree opada zbog pojačane glomeru- larne fitracije, čak koncentracija uree može biti toliko niska da se posumnja na redukciju hepatične sinteze koja se viđa kod težih oboljenja jetre. Klirens kreatinina je najvalidniji funkcionalni test u trudnoći.
Koncentracija urina se razlikuje u dnevnim i noćim porcijama. Tokom dana organizam teži da zadrži vodu u edemima dok tokom noći eliminiše retiniranu vodu (nocturia). Fiziološka glikozurija je posledica pojačane glomerularne filtracije glukoze, a smanjenog tubularnog resorptivnog kapaciteta. Javlja se u oko 20% zdravih trudnica ali, ukoliko se ponavlja, obavezuje na testiranje tolerancije glikoze. Proteinurija je posledica povećane pro- pustljivosti glomerularne membrane za belančevine male molekularne težine. Pojedine zdrave trudnice gube do 30 mg albúmina dnevno. Proteini mogu biti i bakterijskog porekla kod nepravilnog uzimanja uzorka urina ili posledica, asimptomatske bakteriurije. Hematurija, ukoliko nije posledica kontaminacije, skoro po pravilu ukazuje na oboljenje urinamog trakta.
Fiziološki hidroureter i hidronefroza su posledica mehaničkih i endokrinih uticaja koji dovode do elongacije, dilatacije i mogućeg uvijanja uretera. Izraženiji su sa desne strane usled dek- strorotacije gravidne materice i mogućih proširenja ovarične vene.
Posle 16. gestacijske nedelje, nastaju značajne promene na mokraćnoj bešici. Usled rasta gravidne materice, hiperemije i hipertrofije mišićnog sloja, trigonum se odiže i istanji, a kapacitet bešike se smanji. To se kompenzuje porastom intravezikalnog pritiska sa 8 na 20 cm vodenog stuba. Većina žena prvo iskustvo inkonti- nencije ima u trudnoći, posebno višerotke.
Gastrointestinalni trakt i trudnoća
Tokom trudnoće nastaju anatomske promene većine organa ovog sistema što je posledica progresivnog rasta materice i promena u hormon-* skom miljeu. Treba znati da promena položaja abdominalnih organa menja kliničku sliku pojedinih oboljenja što je posebno značajno u slučaju oboljenja apendiksa.
Desni su hiperemične, lakše krvare a sama po sebi trudnoća ne utiče na učestalost karijesa.
Pražnjenje želuca i creva je usporeno kao posledica mehaničkih i endokrinih uticaja, prvenstveno porasta koncentracije progesterona i smanjenja koncentracije motilina. Većina trudnica ima gorušicu (pyrosis), što je posledica smanjenog tonusa ezofagealnog sfinktera i povećanog intragastričnog pritiska, pa kiseli želudačni sadržaj dospeva u donju.partiju jednjaka.
U anatomskom i histološkom smislu jetra ne pokazuje značajne promene. Funkcija žučne kese se značajno menja u trudnoći. Sonografska ispitivanja pokazuju smanjenje motiliteta, mlitavost i porast rezidualnog volumena. Usporeno pražnjenje sadržaja, odnosno staza žuči, uslovlja- va povećano koncentrisanje holesterola i povećava učestalost kalkulusa. Jednovremeno postoji i intrahepatična holestaza. Smatra se da je posledica delovanja estrogena koji usporava intraduktalni transport žučnih kiselina, zatim porast kocentracije žučnih soli u cirkulaciji, čime se objašnjava svrab u nekih trudnica (pruritus gravidarum).
Dupliranje serumske aktivnosti alkalne fosfa- taze je placentnog porekla. Ukupna količina plazma albúmina je povećana, ali usled hipervolemije koncentracija opada sa 4, 3 na 3, 0 g/dl. Blagi porast globulina remeti normalan albuminsko- globulinski odnos, slično situaciji kod nekih oboljenja jetre.
Česta pojava su šuljevi (hemoroidi) koji mogu činiti značajne tegobe, a posledica su porasta venskog pritiska i opstipacije.
Tokom trudnoće nastaje progresivna lordoza i anterofleksija ramena, što ima za posledicu trak- ciju n. ulnarisa i n. medianusa. Zbog toga nije neočekivana pojava slabosti ruku, utmulosti i bolova, posebno u trećem trimestru.
Takođe dolazi do porasta mobilnosti nekih slabije pokretnih zglobova, u prvom redu sakro- ilijačnog, a zatim i sakrokokcigealnog zgloba, kao i pubične simfize, što je posledica hormonskog delovanja i pripreme koštanog dela porođajnog puta za porođaj. Ovim se objašnjava određena nesigurnost u hodu, posebno u poslednjem lunamom mesecu.
