Povećanje obima trbuha, a pri ginekološkom pregledu povećanje i razmekšanje tela materice su značajni znad graviditeta. U 5. nedelji trudnoće, bimanuelnim pregledom, na prednjem zidu uteru­sa, tačnije u istmičnom delu, može se napipati nešto mekše polje. Ova pojava se zove Ladinovim znakom (Ladin). Za nekoliko dana, u 6. nedelji, površina raz- mekšanja će biti šira i nalaz ubedljiviji, što se po čuvenom nemackom akušeru i ginekologu Alfredu Hegaru zove Hegarovim znakom (Hegar). U 8. nedelji trudnoće, mlitavost i razmekšanje ovog dela su toliko izraženi da fleksija fundusa prema cerviksu postaje moguća u toku ginekološkog pregleda, pa je ovaj nalaz poznat kao MekDonaldov znak (McDonald). Uvećanje i razmekšanje roga materice u kojem je implantiran zametak, predstavlja Piskačekov znak (Piskaček). Uvećanje fundusa na mestu implantacije nazvano je Braun fon Fernvaldovim znakom (Braun von Femwald). U početku, razmekšanje uterusa je lokalizovano, a posle 8. nedelje trudnoće postaje difuzno.

Povećanje dojki i eventualna pojava kolostru- ma, takođe su verovatni znad trudnoće. Povećanje počinje od 8. nedelje, a sekrecija kolostruma, uko­liko se dogodi, od 16. nedelje graviditeta.

Nesigurni i verovatni znaci i simptomi ukazu­ju na moguću trudnoću, a njihova kombinacija navodi ginekologa na postavljanje dijagnoze gra­viditeta. Međutim, treba znati da se oni viđaju i u mnogim drugim stanjima i oboljenjima, pa u diferencijalnoj dijagnozi treba na njih misliti. Izostanak menstruacije, na primer, može da nas­tupi kod različitih endokrinih i metaboličkih bolesti, kao i kod teških sistemskih oboljenja. Primeri su mnogobrojni, a mi ćemo ovde navesti bolesti hipofize, štitaste žlezde, ovarijuma, nadbu- brega, šećernu bolest, rani klimaks, izrazitu ane­miju i pothranjenost, maligne bolesti, tuberkulo­zu. Dalje, amenoreja je pratilac Ašermanovog sin­droma (Asherman), a javlja se i pri uzimanju različitih lekova, zbog izuzetnih napora i stresa, a takođe i kod enormne želje za graviditetom.

Muka, gađenje i povraćanje su posledica niza gastrointerstinalnih poremećaja kao što su: tro­vanje hranom, lekovima i otrovima, ulkus, apen- dicitis, ileus, hijatus hernia, itd. Mnoge infektivne bolesti, ali i psihogeni poremećaji, praćene su prethodno navedenim simptomima. Uvećanje trbuha se viđa kod naglog gojenja, brzog ravoja abdominalnog tumora i stvaranja slobodne tečnosti u abdomenu. Sekrecija mleka se javlja kod hiper-prolaktinemije različitog porekla ili prethodnog graviditeta. Lažne pokrete ploda osećaju žene sa umišljenom trudnoćom ih pojačanom peristatikom. Uvećanu, difuzno ili lokalizovano, razmekšanu matericu pronalazimo kod postojanja mioma, adneksalnog tumora u kontaktu sa uterusom, vanmaterične trudnoće ili hematometre i piometre.

Sigurni znaci trudnoće

Sigurni pokazatelji trudnoće se zasnivaju na objektivnom dokazivanju prisustva trudnoće, pa je razumljivp da ne postoje sigurni simptomi trudnoće, jer oni predstavljaju subjektivni doživl­jaj pacijentkinje. Svaki sigurni znak trudnoće je pravni dokaz trudnoće. Do razvoja ultrazvučnih aparata, sigurni znaci trudnoće su bili dostupni tek posle 4. meseca. Palpacijom trbuha i vaginal- nim pregledom od 18. nedelje pipaju se delovi fetusa i njegovi pokreti. Auskultacija i registro- vanje srčanih tonova ploda akušarskom slušali­com ili karditokografom moguće je tek u odma­kloj trudnoći. Srčana frekvencija ploda je dva puta brža od majčine, te se jasno razlikuje od nje, naročito ako u toku auskultacije fetalnog srca pal- piramo radijalni puls trudnice.

Razvoj ultrazvučnih aparata visoke rezolucije omogućio je utvrđivanje trudnoće u najranijim fazama, već 7 dana po izostanku menstruacije. Pažljivim ultrazvučnim pregledom uočava se niz značajnih podataka vezanih za razvoj graviditeta. Veoma rano, po izostanku menstruacije, ultraz­vučnim pregledom vaginalnom sondom vidimo gestacijski mešak u šupljini materice ili van nje. Unutar meška, za nekoliko dana, vidi se žumančana kesica. Plod se sasvim jasno raspoz­naje u gestacijskom mesku između 6. i 7. nedelje. Tada se registruje i srčana radnja, ponekad lakše uz pomoć obojenog doplera.

Vanmaterična trudnoća je najčešće lokalizo- vana u jajovodu, rastom izaziva pucanje jajovoda i obilno krvarenje. Zbog brzog razvoja hemora- gičnog šoka može da izazove smrt. Gestacijski mešak se vidi kao pravilna formacija u predelu adneksa, unutar koje je ponekad vidljiv fetalni eho. Uvećanje i krvarenje unutar jajovoda daje sliku adneksalnog tumora različitih ehogenih osobina, a u trbušnoj duplji se otkriva krv. Materična šupljina je prazna ili se zbog zadeblja-
vanja endometrijuma formira tzv. pseudogesta- cioni mešak. Slika pseudogestacionog meska može da navede na pogrešnu dijagnozu normalne trudnoće. Retko pored normalne, materične, trudnoće postoji i ekstrauterini graviditet.

Ultrazvučnim pregledom otkrivamo i niz poremećaja koji zahtevaju adekvatnu terapiju ili prekid trudnoće. Tako se, na prime, može otkriti subhorionski hematom, još pre pojave vaginalnog krvarenja. Mirovanje i medikamentozna hor­monska podrška omogućiće dalji povoljan razvoj trudnoće. Ako je gestacioni mešak dostigao veličinu 30 mm, a u njemu se ne raspoznaju ele­menti ploda, radi se o anembrionalnoj trudnoći (blighted ovum). Ona je najčešće posledica hro- mozomskih aberacija. Uginuće ploda se registruje kao izostanak srčane radnje na plodu koji je napravilnog oblika ako je uginuće nastupilo davno. Započeti pobačaj ili insufinijencija grlića materice vide se kao skraćenje grlića, proširenje cervikalnog kanala i spuštanje plodovih ovojaka. Ultrazvukom otkrivamo i abnormalni razvoj tro- foblastnog tkiva (gestacijska trofoblastna bolest) sa karakterističnom slikom snežne oluje uz veoma visok nivo horionskog gonadotropina u krvi.

Laboratorijska dijagnoza rane trudnoće

Za trudnoću se vezani specifični hormoni čije se prisustvo može dokazati laboratorijskim putem. Prvi laboratorijski nalazi koji potvrđuju prisustvo trudnoće, još pre implantacije blastociste, su: otkri­vanje ranog faktora trudnoće (EPF – early preg­nancy factor) i faktora koji stimuliše trombocite (PAF – platelet activating factor). Ove analize krvi se retko koriste jer su veoma komplikovane.

Biološki testovi trudnoće Biološki testovi trudnoće, u savremenoj gine­kologiji i akušerstvu, imaju istorijski značaj. Zasnivaju se na činjenici da sinciciotrofoblast stva­ra glikoprotein, humani horionski gonadotropin (hCG). Ovaj hormon otkrili su Ašhajm i Zondek 1927. godine (Asheim, Zondek). Njegova a-subje- dinica je slična hormonima adenohipofize (FSH, LH i TSH). Razlike u biohemijskom delovanju posledica su različitih (3-subjedinica. On se izlučuje iz organizma gravidne žene putem mokraće. Imunološki testovi trudnoće Imunološki testovi trudnoće su jednostavni za izvođenje, a prilično pouzdani. Dokazivanjem hCG-a u urinu žene potvrđuje se trudnoća.

lestovi su pozitivni bar 7-10 dana od izostanka menstruacije. Pozitivan test ne može da pomogne u razrešavanju dileme da li se radi o normalnoj ili vanmateričnoj trudnoći.

Direktan metod i inhibicija koagulacije

Ovi testovi koriste direktan metod ili inhibid- ju koaguladje. U direktnoj metodi, u kontaktu čestica lateksa obloženih antihonogonadotropi- nom, sa urinom trudnica nastupa koaguladja. U testovima koji se zasnivaju na inhibidji koagu­ladje koriste se eritrodti ovce ili lateks čestice presvučene hCG-pm, koje u prisustvu anti hCG-a aglutiniraju. Dodavanjem urina trudne žene,* koji sadrži hCG, dolad do vezivanja hCG-a sa anti hCG-om, a aglutinacija izostaje. Eritrodti se slo­bodno talože, a inhibicija aglutinadje u prisustvu hCG-a je dokaz trudnoće.

Radioimunoloski test

Radioimunološki (RIA) test za određivanje (5- hCG-a je rani test za dijagnostiku trudnoće. Sedam dana posle ovulacije i oplođenja (3-hCG iz krvi je pozitivan pri vrednosti od oko 50 IJ/L U vreme očekivane menstruacije P-hCG iznosi 100 IJ/L Vrednost ovog hormona raste i duplira se svakih. 36-48 sati, sve do 9. gestacijske nedelje, kada iznosi 100.000 IJ/L Posle ovoga, nivo {3-hCG- a se smanjuje do 20.000 IJ/1 u 20-oj nedelji, a na njemu ostaje do termina porođaja. Pri vrednosti P-hCiG-a od 1000-1500 IJ/1, vaginalnom ultraso- nografijom otkrivamo trudnoću. Nekoliko dana kasnije, P-hCG je 5000 IJ/1, a plod je jasno vidljiv.

Nivo P-hCG-a je značajno viši kod višeplodne trudnoće, a mnogostruko viši kod molame trud­noće ili horiokarcinoma. Niži nivo 0-hCG-a od očekivanog za starost trudnoće nalazimo kod anembrionije, vanmaterične trudnoće ili uginuća ploda. Ako je vrednost ovog hormona, ponovlje­na za dva dana, ista kao prethodna ili je porast manji od 50%, trudnoća se ne razvija normalno. Samo na osnovu vrednosti f3-hCG-a ne može se lokalizovati graviditet. Žene sa vitalnom vanma- teričnom trudnoćom mogu da imaju i normalne rezultate P-hCG-a.

Na loš razvoj trudnoće ukazuju i niske vred­nosti progesterona i estradiola u krvi. Nivo pro- gesterona ispod 80 nmol/1 pobuđuje sumnju na ektrauterini graviditet, a ispod 20 nmol/1 na uginuće ploda. Nivo estradiola ispod 500 pg/ml je znak patološkog razvoja trudnoće.