Nadzor trudnice i ploda

Odnos zajednice prema zdravlju žene menjao se od potpunog negiranja potrebe za pomod ženama, pa i trudnicama, pravdajud to primitiv­nim razlozima, do savremenog, iscrpnog i huma­nog stava. Manipulišud i minimizirajući potrebe žena u gotovo ropskom odnosu, ispaštajua u siro­maštvu i bedi “Evine grehe”, mnoge žene su tokom vekova, ali nažalost i u bliskoj prošlosti, začele, rodile i odnegovale potomstvo ljudskom rodu. Savremene zdravstvene službe svuda u svetu vode iscrpnu borbu za smanjenje oboljevanja i smrtno­sti žena, posebno trudnica, novorođenčadi i đece.

Prekoncepcijski program

Aktuelno shvatanje nadzora trudnice i ploda podrazumeva tzv. prekoncepdjski program, koji, nažalost, veliki broj nerazvijenih zemalja’ i zemalja u razvoju ne mogu da obezbede. Prekoncepdjski program se odnosi na pripremu žene za trudnoću i obuhvata: uzimanje anamneze, pregled, laborato­rijske analize, otkrivanje riziko faktora, izbor kon- traceptivnog sredstva, zaštitu od zaraznih bolesti i informisanje padjentkinje o značajnim podacima koji su u vezi sa budućom trudnoćom. Tada se može korigovati tdesna težina, kontrolisati različite hronične bolesti, izvršiti popravka zuba. U to vreme medikamentozna terapija se prilagođava željama za potomstvom, a posebno se obraća pažnja na teratogene i štetne efekte lekova, pušenja i profesionalne ekspozidje toksinima. U cilju pre- vendje defekata neuralne tube 4 neddje pre kon- cepdje, žena svakodnevno uzima folnu kiselinu. U prekoncepdjskom programu veoma se insistira na rešavanju egzistencijalnih problema, uključujud prepoznavanje nasilja u porodici.

Prvi pregled u trudnoći

Prvi pregled u trudnoći treba obaviti u save- tovalištu za trudnice najkasnije do 8. gestadjske neddje. U to vreme sa sigurnošću se dijagnosti- kuje trudnoća i procenjuje njen razvoj.

Uzimaju se detaljni podaci (anamneza) i određuje veličina trudnoće i verovatni termin porođaja (VTP) prema Negdovom pravilu. Za trudnicu sa urednim menstrualnim ciklusom na 28 dana, na prvi dan poslednje menstruacije doda še 7 dana, oduzme tri meseca i doda jedna godi­na. VTP se može računati i na osnovu oplođujućeg odnosa dodavanjem 280 dana koliko traje normalna trudnoća, a i na osnovu embrio- transfera u toku postupka vantdesnog oplođenja. Ultrazvučnim pregledom u prvoj polovini trud­noće, sa velikom sigurnošću se može precizirati VTP. Manje precizno računanje zasniva se na pretpostavci da prvorotka prve pokrete ploda oseti sredinom trudnoće, te na taj datum dodaje­mo 20 nedelja. Višerotke ranije osete pokrete ploda, oko 18. gestacijske nedelje, pa zato dodaje­mo 22 nedelje i tako dobijamo VTP. Terminskom amniocentezom, pod kontrolom ultrazvuka, ispi­tivanjem odnosa lecitin-sfingomijelin i analizom ćelijskih elemenata iz uzorka plodove vode, utvrđuje se zrelost fetalnih pluća i na taj način određuje najpovoljniji termin porođaja.

U okviru prvog pregleda u graviditetu meri se visina, težina i arterijski krvni pritisak. U toku ginekološkog pregleda uzima se bris na Papanikolau, mikrobiološki bris cerviksa i vagine, po potrebi i bris na anaerobe, procenjuje konstitu­cija mekih I koštanih delova karlice i stanje dojki. Laboratorijska ispitivanja obuhvataju: određivanje krvne grupe i Rh faktora, analizu krvne slike, bio- hemijske analize, pregled urina i po potrebi uzima se i urinokultura. Kod pacijentkinja sa visokim rizikom radi se i test na HIV, sifilis, gonoreju, hepa­titis i TORCH. U savetovalištu za trudnice izdvaja­ju se trudnice sa patološkim razvojem trudnoće ili visokim rizikom i upućuju u visokospecijalizovane centre zalečenje patoloških trudnoća. U primarnoj zdravstvenoj zaštiti sprovodi se i psihofizička pri­prema trudnica za porođaj.

Kontrolni pregledi u trudnoći

Od prvog pregleda do kraja 7. lunamog mese- ca trudnica se kontroliše jedanput mesečno, zatim do kraja 9. lunarnog meseca dva puta mesečno, a potom jedanput nedeljno do porođaja. Na sva­kom kontrolnom pregledu trudnicu treba ispitati u vezi opšteg stanja, zapaziti eventualne prve znake krvarenja, glavobolje, smetnji sa vidom, analizirati pokrete ploda i utvrditi postojanje kontrakcija. U toku pregleda, trudnici obavezno izmeriti arterijski krvni pritisak, registrovati porast telesne težine i zapaziti pojavu otoka i vari- koziteta. Poznato je da relativno blag porast arte­rijskog krvnog pritiska na 140/90 mmHg posle dvadesete GN, ukoliko je praćen proteinurijom, stvaranjem edema ili naglim porastom telesne težine, predstavlja prvu stepenicu u hipertenziv- nom sindromu u trudnoći.

Spoljni akušerski pregled

Spoljnim akušerskim pregledom lekar određuje veličinu materice i visinu fundusa i aus- . kultuje tonove ploda. Normalna materica, van trudnoće, je veličine kokošijeg jajeta, na kraju L – lunarnog meseca veličine guščijeg jajeta, na kraju 2. lunamog meseca veličine ženske pesnice, a na kraju 3. veličine muške pesnice. Sa punih 16 ges- tacijskih nedelja fundus je na sredini linije koja spaja simfizu i umbilikus, sa 20 nedelja je nepos­redno ispod umbilikusa, a sa 24-26 nedelja na donjoj trećini linije koja spaja umbilikus sa ksi- foidnim nastavkom. Fundus gravidne materice u periodu između 30. i 32. gestacijske nedelje je na gornjoj trećini linije umbilikus sa ksifoidnim nas­tavkom, a u 36. nedelji, kao najvišu tačku, dostiže nivo ksifoidnog nastavka. U 10. lunarnom mese- cu uterus se spušta na poziciju koju je zauzimao sa punih 8. lunamih meseci, te se i na ovaj način priprema za nastupajući porođaj. Visina fundusa varira. Viša je kod multiple trudnoće, makrozo-* mije ploda, polihidramiona, a niža je kod oligo- amniona, zastoja u rastu ploda i nekih anomalija.

Bimanuelni pregled

Bimanuelnim pregledom lekar mora na vreme da zapazi inkompentenciju grlića materice i aplikuje kružni šav u nivou unutrašnjeg mate- ričnog ušća (serklaž). Pri kraju trudnoće, Leopoldovim hvatovima (Leopold) potrebno je odrediti položaj, smeštaj, stav i držanje, odnos prednjačećeg dela prema karličnom ulazu majke i uzeti karlične mere.

Auskultacija tonova ploda

Auskultacijom tonova ploda dobija se puno podataka o stanju fetusa, počev od osnovnog – vitalnosti, do eventualne ugroženosti – fetalne patnje. Normalna frekvencija fetalnog srca je između 120 i 160 otkucaja u minuti. Za registro- vanje otkucaja srca i uvid u kontraktilno stanje miometrijuma služi nam kardiotokografija (CTG), koja predstavlja dragocenu neinvazivnu dijagnostičku proceduru. Analizom zapisa, na osnovu zabeležene srčane frekvencije ploda i tonusa materice, kao i eventualnih kontrakcija, u toku tridesetak minuta procenjujemo stanje fetusa. Bazalna frekvencija oscilacija (a), visina oscilacija (b), pojava akceleracija (c) i deceleracija (d) su elementi snimka koji govore o dobroj kon­diciji, ili, naprotiv, o patnji ploda.

Ultrazvučni pregled

Redovne ultrazvučne kontrole pružaju ogromne mogućnosti za kvalitetan nadzor razvo­ja trudnoće. Potrebno je uraditi bar 3 ultrazvučna pregleda u trudnoći. Prvi je najbolje obaviti pre­gledom transvaginalnim putem do kraja 12. ges­tacijske nedelje, drugi u drugom tromesečju, oko 20. nedelje transabdominalnim putem, radi otkri­vanja urođenih malformacija, i treći, takođe tran- sabdominalnim putem, između 30. i 32. gestacijs- ke nedelje, radi praćenja rasta i stanja fetusa, uz korišćenje kolor-Doplera (color-Doppler). Određivanje biohemijskih markera Osim prethodno navedenih laboratorijskih analiza, kod žena mlađih od 35 godina korisno je odrediti biohemijske markere. Najpoznatiji test je takozvani tripl-test. Iz seruma trudnice određuje se a-fetoprotein (a), radi utvrđivanja povećanog rizika za nastanak defekata neuralne tube i defek­te prednjeg trbušnog zida fetusa. Ukoliko je rizik povišen, posle ekspertnog ultrazvučnog pregleda, odlučiti o potrebi da se uradi kordocenteza, inva- zivna dijagnostička procedura, radi određivanja kariograma iz fetalne krvi. U okviru ovog testa određuje se i (3- (b) i nekonjugovani estriol (c), što može da skrene pažnju na povećani rizik za pojavu Daunovog sindroma (Down) i potrebu određivanja kariotipa. Trudnicama starijim od 35 godina bi obavezno trebalo uraditi biopsiju horiona ili genetsku (ranu) amniocentezu.

Oralni test opterećenja šećerom Smatra se da oko 3% svih trudnica ima pore­mećaj ^homeostaze glikoze. Oralni test opterećenja šećerom (OGTT) treba uraditi svakoj trudnici starijoj od 35 godina, ako ima pozitivnu poro­dičnu anamnezu i makrosomiju ploda u prethod­noj ili. aktuelnoj trudnoći, prethodni habituelni pobačaji, prevremeni porođaj ili mrtvorođenost, polihidramnion, hipertrofija posteljice Qi pore­mećaj funkcije štitaste žlezde. OGTT uraditi što ranije u trudnoći, ako je negativan ponoviti ga oko 28. gestacijske nedelje.

Određivanje Rh-D antitela Nadzor Rh negativnih trudnica zahteva određivanje krvne grupe, Rh faktora partnera i pri­sustva Rh-D antitela u slučaju Rh inkopatibilije partnera. Prvo ispitivanje se vrši na početku trud­noće. Neimunizovanim trudnicama posle 18. ges­tacijske nedelje ova analiza se radi jednom mesečno. Za profilaksu Rh aloimunizacije koristi se anti-D imunoglobulin, čija doza zavisi od staro­sti trudnoće i obima feto-matemalne hemoragije. Higijensko-dijetetski režim Razvojem graviditeta, trudnice nailaze na niz praktičnih problema, te postavljaju pitanja na koja treba dati tačan i jednostavan odgovor. U pogledu ishrane insistirati na kvalitetnoj ishrani trudnice, bogatoj belančevinama, vitaminima i mineralima, uz kalorijski unos dovoljan za njene potrebe, ali i rast i razvoj ploda. Normalan prirast težine tokom čitave trudnoće, zavisno od startnog indeksa teles- ne mase (BMI), prosečno iznosi 13—14 kg, kod gojaznih ne više od 7 kg. Nadoknada minerala i vitamina nije potrebna, osim folne kiseline (0,4 mg dnevno) i gvožđa (30 mg dnevno) u toku drugog i trećeg tromesečja. Trudnice koje ne unose dovoljno kalcijuma ishranom, trebalo bi da uzimaju 1200 mg kalcijuma dnevno do kraja graviditeta.

Mnoge trudnice imaju mučninu i povraćanje, pojačano lučenje pljuvačke, gorušicu, zatvor, pro­bleme sa hemoroidima, bolove u nogama i leđima, glavobolju, proširene vene na nogama. Većina ovih problema rešava se dobrim higijensko-dijetetskim režimom. Uobičajene dnevne aktivnosti u trud­noći mogu da se nastave do porođaja, odlazak na posao, seksualni odnosi, gimnastika, putovanja. Sve ovo je zabranjeno ako postoje znaci pretećeg pobačaja ili prevremenog porođaja, zastoja u rastu ploda, hipertenzije u trudnoći ili drugih razloga koji zahtevaju stalan nadzor i terapiju.

U savetovalištu za trudnice, u okviru psihofi­zičke pripreme za porođaj, trudnica će naučiti da prepozna znake započinjanja porođaja. Sve trud­nice sa visokorizičnim trudnoćama, uključujući i one sa prethodnom trudnoćom završenom cars­kim rezom, biće hospitalizovane radi planiranog porođaja, 3 nedelje pre očekivanog termina porođaja. Uredno kontrolisana tokom gravidite­ta, bez straha, dobro pripremljena za najsvečaniji trenutak u životu, u porodilištu koje je izabrala, žena rađa zdravo i željeno dete.