ABNORMALNA UTERUSNA AKTIVNOST
Ako dođe do poremećaja bilo kog elementa kontraktilnosti, rezultat će biti zastoj porođaja, što se naziva i funkcionalnom distodjom. Efika-snost kontrakcija se klinički procenjuje uz pomoć dva kritrijuma: otvaranja materičnog ušća i spu-štanja prednjačećeg dela ploda. Pored neadekvatnih kon* trakcija uzroci distocije mogu biti i nepravilna kar- lica (videti prethodno poglavlje), anomalije stava, položaja i razvoja ploda. Učestalost abnormalne uterusne aktivnosti varira, ali se smatra da je prisutna u 1-2% svih porođaja, s tim da je 2-3 puta češća u prvorotki. Predisponirajući faktori su poznije godine trudnice, nizak rast, gojaznost, manja disproporcija, visoko postavljen prednjačeći deo, pre- nesenost, a ne treba zanemariti ni psihičke uticaje.
Podloga funkcionalne distocije su ili kvalitativne i kvantitativne anomalije uterusne kontraktilnosti Kvantitativne anomalije su one kod kojih je održana sinhronost (očuvan trostruki silazni gradijent), a smanjeni ili povećani frekvencija, intenzitet i/ili trajanje kontrakcije. Ovde spadaju hipoaktivni porođaj, sa slabim kontrakcijama i hiperaktivni porođaj, sa prejakim kontrakcijama i hipertonusom.
Kvalitativne anomalije se karakterišu poremećajem sinhronosti, odnosno kod njih postoji odstupanje od opisanog trostrukog silaznog gradijenta. U ove anomalije spadaju inverzija kon- trakcionih talasa i inkoordinacija kontrakcija, što se sve zajedno opisuje kao spazmodični porođaj.
Često se, međutim, kvalitativne i kvantitativne anomalije kontraktilnosti mešaju i preklapaju. Značajno je prepoznati dominantnu vrstu anomalije kontraktilnosti, jer se upravo na nju terapijski deluje.
Opisaćemo bliže hipoaktivni (a), hiperaktivni
(a) i spazmodični porođaj (c), ne razdvajajući ga na inverziju kontrakcionih talasa i inkoordinaciju kontrakcija.
Hipoaktivni porođaj
Hipoaktivan porođaj je, kao što smo rekli, kvantitativni poremećaj kontraktilnosti uterusa. Klinički i tokografski se manifestuje slabim intenzitetom kontrakcija, odnosno hpodinamijom. Intenzitet kontrakcija je manji od 25 mmHg, uz smanjenu učestalost kontrakcija (manje od 2 kontrakcije u desetominutnom intervalu u prvom porođajnom dobu i manje od 3 kontrakcije u drugom porođajnom dobu), što se naziva oligosis- toliom. Kontrakcije traju između 15 i 30 sekundi, dakle kraće nego što je uobičajeno. Merenjem uterusne aktivnosti se dobijaju vrednosti između 20 i 40 MJ. Kontrakcije su, međutim, sinhrone i koordinirane. Mogu biti slabe od početka porođaja i to su onda primarno slabe kontrakcije (inertio uteri primaria). Sa druge strane, one mogu naknadno oslabiti u toku porođaja, kada se radi o sekundarno slabim kontrakcijama (inertia uteri secundaria).
Etiologija
Uzroci primamo slabih kontrakcija mogu se podeliti na opšte i lokalne. U opšte uzroke se svrstavaju astenija, gojaznost, konstitucija (nizak rast, npr.), bolesti endokrinog sistema (Adisonova bolest, hipotireoidizam), opšta iscrpljenost, pothranjenost, avitamnioza A, kao i rano i kasno rađanje. Lokalni uzroci bi bili slabije razvijena materica (hipoplazija, infantilizam), anomalije razvoja materice (uterus’ arcuatus, bicomis, unicomis), prerastegnutost zida uterusa (polihidroamnion, višeplodna trudnoća, veliki plod, viseći trbuh), tumori materice i izostanak pritiska prednjačećeg dela na cervikalne ganglije (uska karlica, tumor previjum, karlična ili nožna prezentacija, poprečni i kosi položaj, defleksioni stavovi, fetalne anomalije).
Sekundarno slabe kontrakcije često nastaju kod različitih tipova opstrukcije u porođaju, najčešće kod cefalopelvične disproporcije ili tumora previjuma. Uzroci mogu biti i jatrogeni, uglavnom kod nekritičnog davanja analgetika i narkotika, ili kada se sa indukcijom porođaja otpočne uprkos nezrelom grliću.
Dijagnoza i tok porođaja
Dijagnoza se postavlja konstatovanjem da je nastao zastoj u toku porođaja, odnosno da se materičrio ušće ne otvara i glavica ne spušta. Kod
primarne inercije, kontrakcije obično nisu bolne, a kod sekundarne inercije, mogu praviti tegobe pacijentkinji. Važno je razlikovati primamo slabe kontrakcije kod započetog porođaja od lažnih kontrakcija pri kraju trudnoće (Brakston- Hiksove kontrakcije), ili od latentne faze prvog porođajnog doba. U tim slučajevima davanje benzdiazepina u dozi od 5-10 mg može da razjasni situaciju, jer lažne kontrakcije brzo prestaju. Ostaje da se isključi latentna faza prvog porođajnog doba, jer je jedna od čestih grešaka da se u ovom periodu nepotrebno ordinira terapija za primarnu inerciju.
Posledica primame ili sekundarne inercije uterusa je produžen porođaj, sa svim komplikacijama koje takvo stanje nosi.
Veći broj pregleda« a ponekad i učestaliji pregledi, kod produženog porođaja nose opasnost od ascedentne intrauterusne infekcije, a dugotrajna glad porodilje razvija metaboličku acidozu, koja sa svoje strane može da pogorša ionako slabe kontrakcije. Na kraju, može doći do tzv. matemofetalne infuzione acidoze, ili prelaska kiselih produkata metabolizma u fetus, što izaziva njegov distres.
Lečenje
Kao što je već rečeno, u tretmanu inercije najvažnije je utvrditi da je pacijentkinja u aktivnoj fazi porođaja. Ako je to slučaj, odnosno ako je grlić izravnat, a dilatacija najmanje 2 cm, onda se savetuje prokidanje vodenjaka. Ako i pored spontane ili namerne rupture vodenjaka i dalje nema napredovanja porođaja, slabe kontrakcije bi trebalo pojačati. Sredstvo izbora je oksitocin (fabrički preparat Sintocinon®) u obliku lagane intravenske infuzije. Preporučuje se infuzija od 5 IJ oksitocina u 500 ml 5% ili 10% glukoze.
U jednom mililitru infuzije, ili u 20 kapi, ima 10 milijedinica oksitocina. Količina oksitocina potrebna da izazove kontrakcije se kreće između 4 i 20 milijedinica u minuti, ili 8-40 kapi. Taktika je takva da se u slučaju verifikovane inercije počne sa najmanjom dozom, dakle sa 4 milijedinice u minuti, odnosno sa 8 kapi, pa se postupno povećava zavisno od odgovora uterusa.
Postoje i preparati oksitocina za peroralnu (bukalnu) primenu, gde jedna tableta sadrži 50 IJ, a daje se u razmaku od pola do jednog sata. Kod primarno slabih kontrakcija dobar efekat mogu da imaju i prostaglandinski preparati (PgE2) u svim svojim farmakološkim oblicima. Tako se, na primer, tablete od 500 pg aktivne supstance pri- menjuju svakid 2-3 sata, a intravenska infuzija sa
U, i> pg, pa sve do maksimalnih 3 pg. U siucaju nezrelog grlića u obzir dolazi i vaginalna aplikacija prostaglandinskog želea.
Ako se medikamentnom terapijom ne postigne uspeh (ne pojačavaju se kontrakcije i nema napredovanja porođaja), indikovano je operativno završavanje porođaja prema akušerskim uslovima.
Kod inercije uterusa, primame ili sekundarne, zbog produženog porođaja često se razvija ili pojačava već postojeća fetalna ugroženost. Iz tog razloga je potreban intenzivan nadzor stanja fetusa, što se postiže kardiotokografskim moni- torovanjem, eventualno i ispitivanjem acido- baznog statusa (pH-metrija).
