uzročnici ovih infekcija su najčešće strep­tokoke i stafilokoke, zatim crevne bakterije (e.colli, pseudomonas, klebsiela) i gonokoke. Znatno rede se radi o anaerobnim bakterijama, salmoneli i tetaničkom klostridijumu. Trebalo bi istaći da se neretko pronađe i mešovita infekcija. Da li će nastati zapaljenjsld proces ili ne i kakva će biti njegova evolucija, zavisi od tri faktora. To su patogena svojstva agensa (a), zatim stanje odbrambenih snaga porodilje (b), kao i eventual­no primenjena terapija (c). Infekcija može biti lokalnog karaktera (puerperalni ulkus, endometritis), regionalnog (adneksitis i para­metritis), ili je generalizovana (peritonitis, sepsa). Širenje zapaljenja se uglavnom vrši direktnim prelaskom sa jedne anatomske strukture na drugu, a rede limfnim i hematogenim putem (slika 2-13).

Puerperalni ulkus

Ulkus nastaje na mestu porođajnih rascepa perineuma, vulve ili vagine, kada do njih dospeju patogene klice. Okolina rane postaje edematozna, crvena i bolna, a sama rana gnoji i nekrotizira. Opšti simptomi infekcije ili ne postoje, ili su blago izraženi. Lečenje se sastoji u skidanju šavova i lokalnom tretmanu dezinfekcionim rastvorima i antibioticima. Na taj način rana se iz dubine pop­unjava granulacionim tkivom i ožiljno zarasta. Ukoliko nastane potpuna dehiscencija, naknadno se stavlja sekundarni šav.

Puerperalni endometritis

Perperalni endometritis je jedna od češćih kliničkih slika puerperalne infekcije. Njegovom nastanku doprinosi unošenje patogenih klica pri­likom pregleda i akušerskih intervencija pri porođaju (a), prevremeno prskanje vodenjaka (b), kao i zaostajanje delova posteljičnog tkiva ili ovojaka u materici (c). U ovom poslednjem slučaju rezidualni delovi posteljice, fragmenti ovojaka i koagulisana krv u materici predstavljaju izvanrednu podlogu za rast i razmnožavanje bak­terija. Najčešće je patološki proces ograničen na sluzokožu materice, ali nekad mogu biti zahvaćeni i unutrašnji slojevi miometrijuma. U kliničkoj slici dominira usporena involucija uterusa, a palpatorno postoji i izražena osetljivost ovog organa. Telesna temperatura je povišena, a pacijentkinja se žali na drhtavicu, malaksalost i glavobolju. Oticanje lohija je najčešće usporeno, a razlog je prepreka koju u nivou unutrašnjeg materičnog ušća prave koagulumi, ponekad i ostaci ovojaka. Lohije su sukrvičave, sa prime- sama gnoja i zaudaraju, mada u nekim situacija­ma one mogu biti potpuno krvave. Dijagnoza se obično postavlja bez posebnih teškoća na osnovu kliničke slike, a može biti potpomognuta i ultra­zvučnim pregledom puerperalne materice. Lečenje se sprovodi antibiotskim preparatima širokog spektra, sve dok se ne izoluju bakterija iz lohija, kada se prelazi na terapiju po antibiogra­mu. Redovno se ordiniraju i uterotonici. Kada je oticanje lohija sprečeno, materično ušće se oslo­bađa od ugrušaka, što se postiže ili digitalno, ili, uz sve mere opreza, uz pomoć tupe kirete.

Puerperalni parametritis i adneksitis

Zavisno od toga da li se zapaljenjski proces širi limftiM putevima ih kanalikularno, nastaje slika puerperalnog parametritisa ili adneksitisa.

Puerperalni parametritis. Šireći se sa endometrijuma limfnim putem, infekcija zahvata mišićni sloj materice, pa tako nastaje miometritis. Sa mišića, kao sa neke usputne stanice, proces u još težim slučajevima prelazi na rastresito vezivno tkivo parametrijuma, praveći sliku puerperalnog parametritisa. Infekcija najčešće zahvata bočna parametrija, šireći se između listova širokih veza ka zidu karlice, ali isto tako može zahvatiti i pred­nja ih zadnja parametrija. Kliničkom slikom dominiraju bolovi u maloj karlici i povišena tem­peratura, a pri vaginalnom pregledu se u predelu parametrija palpira osetljiv i potpuno nepokretan infiltrat Zahvaćenost prednjih i zadnjih para­metrija dodatno menja simptomatologiju, zavis­no od pritiska zapaljenjskog infiltrata na mokraćnu bešiku i rektum.

Puerperalni adneksitis. Ukoliko se infekcija sa sluzokože materice širi kanalikularnim putem, doći će do prelaska zapaljenja na jajovode i jajnike. U takvim okolnostima se vrlo lako sle- pljuju fimbrije nà ampularnom kraju jajovoda i stvara se piosalpinks, kesasta formacija ispunjena gnojem. Proces se dalje širi na jajnik, pri čemu u nelečenih ili nedovoljno lečenih pacijentkinja nastaje tuboovarijalni apsces. Kliničkom slikom dominiraju simptomi zapaljenja slični kao kod parametritisa, a bimanuelnim pregledom se palpiraju nejasno ograničene i bolne tumefakcije bočno od materice. Postavljanje definitivne dijag­noze olakšava ultrazvučni pregled.

U terapiji puerperalnog parametritisa i puer­peralnog adneksitisa glavnu ulogu imaju antibi- otići. Pravovremena i adekvatna primena ovih medikamenata obično dovodi do potpune resor- pcije manjih infiltrata, mada ponekad može zao­stati određena palpatorna rigidnost u tkivu para- metrijuma. Nažalost, adneksitisi se često završavaju trajnom opstrukcijom jajovoda. Veći apscesi se ili trajnije dreniraju, ili se, što je bolje, hirurški odstranjuju. Punkcija se ne preporučuje jer može doći do rasejanja sadržaja gnojne kese.

Širenje puerperalne infekcije

NA TRBUŠNU MARAMICU I SEPSA

Nelečena infekcija i/ili pad otpornosti pacijen- tkinje pogoduju širenju zapaljenja na peritoneum male karlice, sa slikom pelveoperitonitisa (a), na peritoneum cele trbušne duplje, kada nastaje difuzni peritonitis (b), ili uzročnici infekcije dospe- vaju u krv, dovodeći do septičnog stanja (c). U svakom slučaju se radi o teškim oblicima infek­cije, koji ozbiljno ugrožavaju zdravlje, pa i život bolesnice. U kliničkoj slici peritonitisa dominiraju visoka temperatura, povraćanje i osetljivost abdomena na pritisak, sa bolom koji se širi od do­njih ka gornjim partijama duplje. Palpatomo se konstatuje i karakteristični mišićni defans trbušnog zida. Difuzni peritonitis je po pravilu praćen i razvojem paralitičkog ileusa. Crevna peri­staltika tada u potpunosti prestaje, a trbuh je izra­zito distendiran, meteorističan. Opšte stanje paci- jentkinje je vrlo ozbiljno i zahteva laparotomiju, prilikom koje se odstranjuje eksudat iz trbušne duplje i uspostavlja kontinuirana drenaža. Hirurški tretman je kombinovan sa intenzivnom antibiot- skom terapiom. Pomoć anesteziologa je od nepro- cenjivog značaja u reanimaciji ovih osoba

Septičko stanje zahteva još nekoliko dodatnih reči. Prodiranje patogenih agenasa iz primarnog žarišta u krvotok i njihovo dalje širenje putem krvi dovodi do razvoja kliničke slike puerperalne sepse, a sekundarna žarišta se stvaraju u udaljenim parenhimatoznim organima³³. Puerperalna sepsa, odnosno septički šok, kao njen najteži oblik, bili su sve do sredine XIX veka vodeći uzrok maternalnog mortaliteta. Zemelvajs (Semmehveis) je tada prvi ukazao na puteve nastanka teške infekcije porodi- .lja i preduzeo prve korake u njenom sprečavanju, uvodeći u porođajne sale primenu principa asepse i antisepse.

Sve što je do sada napisano, posebno kada je sepsa u pitanju, ukazuje na ozbiljnost situacije u kojoj se može naći ordinirajući lekar. Treba zapamtiti da je preventiva najbolja odbrana od puerperalnih infekcija. Sa druge strane, strah od katastrofalnih posledica zapaljenja, ukoliko ona uprkos svemu nastanu, je poslednjih decenija ipak manji. Naime, široka upotreba antibiotika i sinteza sve efikasnijih vrsta ovih lekova, kao i unapređena operativna tehnika, doprineli su da se smrtnost porodilja drastično smanji