POSTTERMINSKI POROĐAJ
Produženom Ui postterminskom trudnoćom se smatra svaka trudnoća koja ima period amenoreje duži od 294 dana, ih, drugim rečima, kada amenoreja traje duže od 42 nedelje.
Učestalost produžene trudnoće se kreće od 3-12%, a incidenca trudnoća koje traju preko 43 nedelje je manja od 4%. Pacijentkinje koje su imale prethodnu produženu trudnoću imaju 30-40% šanse da se ovo stanje ponovi. Incidenca produžene trudnoće se razlikuje i u zavisnosti da li je računanje starosti trudnoće zasnovano samo na anamnezi i kliničkom pregledu, ih je korišćen i rani ultrazvučni pregled u prvoj polovini trudnoće. Visoka incidenca indukcije porođaja u modernoj perinatologiji je smanjila incidencu produžene trudnoće. Kod konzervativnog tretmana produžene trudnoće 40-50% žena se porodi 4-5 dana posle 42. gestacijske nedelje.
Produženi porođaj i operativni završetak su čest pratilac postterminskih trudnoća, bilo da se radi o spontanim ih indukovanim posttermin- skim porođajima.
Deskriptivne i retrospektivne studije ukazuju na povećani rizik perinatalnog mortaliteta posle 42 nedelje gestacije. Kod produženih trudnoća učestalost antepartalne smrtnosti je slična intrapartalnoj i neonatalnoj smrtnosti, dok kod trudnoća starosti od 37-42 nedelje antepartalna smrtnost čini dve trećine ukupnog perinatalnog mortaliteta.
Razvojem i primenom savremenih metoda fetalnog monitoringa smanjen je perinatalni rizik kod produženih trudnoća.
Etiologija
Produžena trudnoća može nastati iz više razloga. Uzroci su, najčešće, kombinacija mater- nalnih, fetalnih, placentalnih i genetskih faktora.
Kao potencijalni faktori nastanka produžene trudnoće navode se deficit fetalnog adrenokor- tikotropnog hormona (ACTH)(a), deficijencija placentalne sulfataze (b), kompromitovana utero- placentna cirkulacija (c), neadekvatna osetljivost miometrijuma (d), pa čak i prethodna vanma- terična trudnoća (e).
Prema podacima iz literature najduža trudnoća je trajala jednu celu godinu i 24 dana, a završena je rođenjem živog anencefalusa, koji je umro posle nekoliko sati. I zaista, anomalije centralnog nervnog sistema se navode kao jedan od uzroka nastanka produžene trudnoće. Ona se češće javlja kod izrazito mladih i starijih prvorotki, kao i kod višerotki koje su imale 6 ih više porođaja.
Novorođenče iz produžene trudnoće se naziva postmaturus, a za njega je vezan izraz dismaturitet, ih sindrom postmaturiteta. Stanje dismaturiteta se viđa u 30% postterminske novo-rođenčadi, ah i u oko 3% terminskih neonatusa. Kliničke karakteristike ovog sindroma su smanjenje potkožnog masnog tkiva (a), suva, ispucala, perutava, naborana koža, koja izgleda kao skuvana (b), mekonijal- na zaprljanost kože, plodovih ovojaka i pupčanika
(a) , dugi nokti i kosa (d), kao i gubitak vemiksa (e).
Kao posledica starenja posteljice dolazi do smanjene metabohčke i respiratorne funkcije posteljice (placentna insuficijencija), koja se smatra najvažnijim uzrokom postmaturnog sindroma. Ne treba zanemariti i smanjenu kohčinu plodove vode, koja se po pravilu viđa kod produženih trudnoća i može uzrokovati kompresiju pupčanika, hipoksiju, pa i anoksiju fetusa. Histopatološko ispitivanje postterminskih posteljica ukazuje na postojanje kalcifikacija, edema, sincieijalne pseudohiperplazije, fibroidne degeneracije i placentalnih mikroinfarkta.
Dijagnostika
Dijagnoza postterminske trudnoće se postavlja tek kada se utvrdi tačna, ih približno tačna gestaci- jska starost. Najprecizniji način je korišćenje ultrazvučnog nalaza u prvom trimestru trudnoće, mada u tom smislu mogu koristiti pregledi i do 20. gestacijske nedelje, jer fetusi rastu približno konzis- tentno u prvoj polovini trudnoće. Korišćenjem ultrazvučnih parametara teme-trtica od 7-10. nedelje, kao i biparijetalnog dijametra (BPD) od 18-22. nedelje gestacije, dobijamo sonarnu starost trudnoće, od koje gestacijska starost ne bi trebalo da odstupa više od ± 5 dana.
Klinički tretman
Ne postoji usaglašen stav o kliničkom tretmanu produžene trudnoće, odnosno načinu njenog završavanja. Postoje dva mišljenja. Po prvom treba započeti i aktivno voditi porođaj, a po drugom se zagovara konzervativni ili ekspek- tativni pristup, uz praćenje fetoplacentnog stanja.
Aktivno vođenje porođaja se sastoji od indukcije produžene trudnoće. Činjenica je da je takav pristup praćen nešto manjim procentom operativnog završetka porođaja i verovatno nižom stopom perinatalnog mortaliteta u odnosu na konzervativni postupak. Upravo zbog toga i mi smatramo da je indukcija porođaja, uz korišćenje prostaglandina E2 i oksitocina, posle 290. dana amenoreje danas najbolji način tretmana produžene trudnoće, posebno 1 područijima sa manje razvijenom neonatološkom službom.
Konzervativni tretman produžene trudnoće, kao što je već rečeno, podrazumeva čekanje spontanog započinjanja porođaja uz striktno praćenje stanja fetusa. Za ispitivanje fetoplacentnog stanja koriste se biohemijski i biofizički metodi.
Biohemijski metodi
Danas je iz više razloga gotovo napušteno određivanje estriola u proceni stanja ploda u produženoj trudnoći. Za adekvatno tumačenje rezultata neophodno je znati tačnu gestacijsku starost, što kod prenesenih trudnoća nije uvek lako utvrditi. Za analizu se uzima krv majke, ili se sakuplja 24-satni urin. Rezultati pokazuju stanje ploda u proteklih nekoliko dana i nemaju prognostičku vrednost za period koji sledi. Rezultati ove analize se često čekaju, pa se kod prenesenih trudnoća nekada pacijentkinja porodi pre nego što oni pristignu.
Biofizički metodi
U biofizičke metode praćenja stanja fetusa spadaju fetalni pokreti koje registruje trudnica (a), nestresni test (NST)(b), stresni test (OCT)(c), biofizički profil (BFP)(d), analiza plodove vode
(d) i kolor-Dopler ispitivanja (color-Doppler)(f).
Registrovanje fetalnih pokreta. Po nekim autorima trudnica treba da oseti najmanje 4 pokreta u toku jednog sata, dok po drugim autorima 10 pokreta u 12-satnom periodu. Međutim, ispitivanja su pokazala da trudnica ne oseća sve pokrete fetusa koji se mogu registrovati ultrazvukom. Prema tome, majčino praćenje fetalnih pokreta u prenesenoj trudnoći, samostalno, nema veliki značaj u proceni stanja fetusa.
Nestresni test. Kardiotokografsko praćenje (CTG) : stanja fetusa se najčešće koristi kod produžene trudnoće. Kontinuirano praćenje srčane frkfencije fetusa na CTG-u u vremenskom periodu od 20-30 minuta, se naziva nestresni test (NST). Reaktivni NST podrazumeva daje bazalna linija srčane frekfence od 110-150 otkucaja u minuti, sa varijacijama od 10-25 otkucaja i dve akceleracije od 15 ili više otkucaja u trajanju dužem od 15 seundi. Deceleracija ne sme da bude. Reaktivni NST ukazuje na dobro stanje fetusa i radi se u principu dva puta nedeljno.
Stresni test Intravensko davanje rastvora oksi- tođna izaziva pojavu kontrakcija. U kontrakciji dolazi do zaustavljanja uteroplacentnog protoka. Ukoliko već postoji neadekvatan protok krvi kroz uterus i posteljicu, u toku kontrakcija on će se dodatno pogoršati i dovesti do smanjenja srčane frekvence ploda i pojave deceleracija na CTG-u. Stresnim (oksitocinskim) testom smo u mogućnosti da otkrijemo fetus u ranoj fazi ugroženosti.
Biofizički profil Ultrazvučno merenje biofizi- čkog profila ploda (BFP) podrazumeva određivanje i ocenjivanje pokreta tela ploda, dis- ajne pokrete, srčanu radnju i količinu plodove vode. Svaki od ovih parametara se ocenjuje sa 0 ili 2. Skor od 8 podrazumeva da je fetus u dobroj kondiciji i kod produženih trudnoća BFP se određuje dva puta nedeljno. Ukoliko je skor 6, BFP se mora ponoviti za 4-6 h da bi se odlučilo o daljem tretmanu prolongirane trudnoće.
Ispitivanje plodove vode. Određivanje zaprem- ine i kvaliteta plodove vode (amnionske tečnosti) je važan parametar u proceni stanja ploda u produženoj trudnoći. Starenjem posteljice smanjuje se njena višestruka funkcija u održavanju dobrog stanja fetusa, a to je naročito izraženo kod prenesenih trudnoća. Zato dolazi do selektivne perfuzije mozga i srca fetusa, a smanjuje se perfuzija drugih organa i bubrega. To dovodi do smanjenja produkcije fetalnog urina i do smanjenja količine plodove vode i za posledicu imamo oligoamnion. Kod produženih trudnoća ultrazvučnim određivanjem količine plodove vode možemo pratiti smanjenje placentne funkcije. Indeks plodove vode, odnosno AFI (amniotic fluid index), koji je manji od 5, ili najveći džep plodove vode manji od 2 santimetra su patološki nalazi. AFI se određuje dva puta nedeljno kod postterminskih trudnoća. Prisustvo mekonijuma (zelene plodove vode) u amnionskoj tečnosti u produženim trudnoćama može da predstavlja znak zrelosti fetusa ili da ukaže na postojanje fetalnog distresa, intrauterine patnje ploda. Najveća opasnost po plod je aspiracija mekonijalne plodove vode, koja može da dovede do ozbiljnih komplikacija i smrti ploda.
Kolor-Doppler ispitivanja. Određivanje kolor- Doppler parametara’ i otpora u krvnim sudovima uterusa, pupčanika i fetusa omogućuje dodatnu analizu stanja fetusa u produženoj trudnoći.
Svi pomenuti parametri, uz opšte stanje trudnice, treba da posluže akušeru u proceni stanja ploda i da se na osnovu njih odluči o vremenu i načinu završetka produžene trudnoće.
Intrapartalni period, osnosno period porođaja, je rizično vreme za postterminski fetus. Intezivno praćenje fetusa u ovom periodu treba da spreči ili blagovremeno otkrije pojavu asfiksije, spreči aspiraciju mekonijuma i traumatičnog porođaja i na taj način smanji neonatalni morbiditet i mortalitet Zato je odmah po rađanju glavice neophodno oslobađanje disajnih puteva fetusa od plodove vode, eventualno mekonijuma, da bi se sprečila svaka mogućnost ozbiljnije aspiracije.
Produžena trudnoća se ne može predvideti, ali se primenom svih navedenih mera i postupaka može zpačajno smanjiti broj komplikovanih slučajeva i na taj način postmaturusu obezbediti dobar i kavalitetan život.
