BLIZANAČKA TRUDNOĆA

Procenjuje se da višestruka trudnoća nastaje u 12% svih spontanih trudnoća, ah da samo 14 % preživi do termina. U nekim slučajevima dolazi do gubitka cele trudnoće, ah se često dešava da dođe do gubitka samo jednog ploda i trudnoća bude završena kao jednostruka. Iščezavanje jednog ploda (“vanishing twin”) pre drugog trimestra se dešava u 20-60% spontano nastalih blizanačkih trudnoća. Na porođaju obično nema nikakvih znakova izgubljenog ploda, niti ovaj način iščeza­vanja jedne trudnoće ugrožava iznošenje i završavanje preostale jednostruke trudnoće.

Etiologija

U etiološkim razmatranjima posebno ćemo razmatrati jednojajčane, a posebno dvojajčane blizance.

Jednojajčani blizanci, ili monozigoti.

Monozigotni (identični) blizanci nastaju oplo­đenjem jedne jajne ćelije, koja se potom deli na dve strukture sposobne da se razviju u odvojene kom­pletne jedinke. Učestalost monozigotnih blizanaca je relativno konstantna. Oni se javljaju jednom u oko 250 porođaja, a njihova pojava ne zavisi od godina starosti, nasleđa, rase ih pariteta. Tip monozigotnih blizanaca zavisi od vremena razdva­janja, pa prema tome razlikujemo četiri varijante.

Razdvajanje u prva tri dana od oplođenja. Ako se razdvajanje desi u prvih 72 sata od oplođenja, formiraju se dva embriona, dva amniona i dva horiona (diamnioti, dihoriati). Formiraju se dve posteljice, koje mogu biti odvojene ih međusobno spojene u jednu, zavisno od mesta usađivanja.

Razdvajanje između četvrtog i osmog dana. U ovom periodu se formiraju dva embriona u dve odvojene amnionske kese, dok je jedan zajednički horion (diamnioti, monohoriati).

Razdvajanje osmog i devetog dana. Ukoliko se razdvajanje desi osmog ih devetog dana posle oplo­đenja, formiraju se dva embriona u okviru zajedni­čke amnionske kese (monoamnioti, monohoriati);

Kasno razdvajanje. Ako se razdvajanje dogodi kasnije u toku embrionalnog razvoja, kada je već formiran embrionalni disk, odvajanje plodova će biti nepotpuno. U takvoj situaciji razvijaju se spo* jeni, ih sijamski blizanci U zavisnosti od topograf­skom mesta na kome su vezani razlikujemo torakopaguse (grudni koš), kraniopaguse (predeo glave), ishiopaguse (kaudalni deo).

Dvojajčani blizanci, ili dizigoti

Ovi blizanci se još nazivaju fraternalnim blizancima. Kao što je rečeno, nastaju oplođenjem dve jajne ćelije i može se reći da su oko dva puta češći od monozigota. Uočeno je da na njihovu incidencu utiče nekoliko faktora. Pre svega to su godine pacijentkinje, jer su dvojajčani blizanci češći u poznijim godinama. Zatim je neosporan uticaj rase, gde se najčešće javljaju kod afrikanaca, rede kod belaca, a najređe kod azijata. Dalje, šansu da imaju dvojajčane blizance imaju pacijentkinje višeg pariteta, kao i one koje u anmanezi imaju pojavu rađanja gemela. Na kraju, što je moglo da stoji i na prvom mestu, stimulacija ovulacije u lečenju infertiliteta dovodi do velikog broja jatrogeno nastalih blizanaca.

Dijagnoza blizanačke trudnoće

Dijagnoza blizanačke trudnoće se određuje na osnovu kliničkih, biohemijskih i biofizičkih pregle­da. Kliničkim pregledom se konstatuje veći rast fundusa materice nego kod jednostruke trudnoće. U kasnijoj trudnoći, palpiraju se dva ploda u materici i registruju se dve srčane radnje. Povišene vrednosti serumskog a-fetoproteina (AFP), huma­nog horionskog gonadotropina (hCG), humanog placentnog laktogena i estriola, takođe, ukazuju na blizanačku trudnoću. Definitivnu dijagnozu daje ultrazvučni pregled. Pored broja fetusa u materici, ultrazvuk pokazuje i način placentacije, strukturu razdvajajuće mebrane i pol fetusa.

Određivanje da U se radi o monozigotima ih dizigotima je od značaja za praćenje blizanačke trudnoće i njen povoljan ishod. Broj horiona se može ultrazvučno utvrditi već u prvom trimestru. Jedan horion ukazuje na monozigote, dok dva mogu značiti i monozigote i dizigote. Prisustvo odvojenih posteljica sa debelom razdvajajućom membranom govori za dihoriate. Fetusi razhčitog pola su, po pravilu, dihoriati.

Maternalne i fetalne komplikacije u blizanačkoj trudnoći Fiziološke promene u trudnoći su mnogo izraženije kod višeplodnih trudnoća. Mučnina i povraćanje se češće i intenzivnije javljaju u prvom tromesečju nego kod jednostruke trudnoće. Uterus dostiže veće razmere (zapreminu do 101) i time pojačava anatomske promene karakteri­stične za trudnoću. Povećanje volumena krvi, pulsa i minutnog volumena su izraženiji, a porast težine se kreće od 16-20 kg.

Maternalne komplikacije Blizanačku trudnoću prati veći rizik za pojavu matemalnih komplikacija. Incidenca spontanih pobačaja je povećana. Prevremeni porođaj se dešava 7—10 puta češće nego kod jednostruke trudnoće. Prosečno trajanje blizanačke trudnoće je 35 nedelja. Prematuritet značajno doprinosi perinatalnom morbiditetu i mortalitetu.

Hipertenzija u trudnoći je i do pet puta češća, rizik je veći kod monozigotnih blizanaca. Abrup- cija placente je, takođe, česta komplikacija u blizanačkoj trudnoći. Najčešće se javlja u 3. tri- mestru, a dodatni rizik postoji u toku vaginalnog porođaja, neposredno posle rađanja prvog blizan­ca, kada materica naglo menja oblik i veličinu.

Izraženije povećanje volumena krvi sa povećanim potrebama fetusa, naročito folne kise­line! gvožđa, izaziva češće i teže anemije. Nadoknada se preporučuje i pre pada krvne slike. Prosečni gubitak krvi pri vaginalnom porođaju kod blizanačke trudnoće iznosi oko 1000 ml, odnosno duplo više u odnosu na porođaj kod jed­nostruke trudnoće.

Osam do deset procenata svih polihidram- niona javlja se kod blizanačke trudnoće. Akutni polihidramnion se javlja kod feto-fetalnog trans- fuzionog sindroma (tmn-to-tmn transfusion) i posledičnim diskor-dinantnim razvojem plodova. Ovakvo stanje se konzervativno tretira indometa- cinom, a u akutnim slučajevima ponavljanim uklanjanjem viška plodove vode (amnioderivad- ja). Mokraćne infekdje, uglavnom donjeg uri- namog trakta, su češće kod višeplodne trudnoće.

Prerastegnutost materice dovodi do slabije kontraktilnosti materičnog mišića posle poro­đaja. Postpartalna atonija uterusa se javlja u 10% blizanačkih trudnoća. S obzirom da materične kontrakcije kontrolišu i zaustavljaju krvarenje posle porođaja, češća su i postpartalna krvarenja. Intrauterusna smrt jednog blizanca nosi 25% rizika za nastanak diseminovane intravaskularne koagulacije (DIK-a). Incidenca carskih rezova i drugih akušerskih operadja je povećana kod blizanačke trudnoće.

Fetalne komplikacije

Pravilo je da se prosečna dužina trajanja trud­noće smanjuje sa brojem fetusa. U slučajevima blizanačke trudnoće porođaj se obično desi oko

1. gestadjske neddje. Ah, priroda ipak na neki način štiti blizance. Naime, dok se u monofetalnoj trudnoći zrelost pluća postiže između 35. i 36. nedelje gestadje, kod blizanačke trudnoće se to dogodi četiri nedelje ranije, u 31. ih 32. nedelji.

I pored toga može se red da je prevremeni porođaj glavna komplikadja. On se događa čak u 50% gemelamih trudnoća, što je glavni razlog povećanog perinatalnog morbiditeta i mortaliteta.

Mrtvprpđenost ih neonatalna smrt je desetak puta češća! Učestalost kongenitalnih anomalija je 2—3 puta veća. Diskordinantni rast blizanaca se deiiniše kao značajna razlika u težini plodova, više od 20-25%, a javlja se u 10% blizanačkih trud­noća. Dva su glavna razloga za ovu pojavu. Prvi je, značajna razlika u površini posteljica dva ploda. Fetus sa manjom posteljicom pokazuje znake intrauterusnog zastoja u razvoju, a na kraju trud­noće i znakove placentne insuficijencije. Drugi, mnogo češći razlog, je feto-fetalna transfuzija. Vaskularne anastomoze između fetusa su češće kod monohorionskih, monozigotnih blizanaca. Mogu biti arterijsko-arterijske, vensko-venske, i najopasnije arterijsko-venske anastomoze, koje se ostvaruju na nivou kapilara u terminalnim vilusi- ma. Posledica ovakvog šanta je da krv iz arterije jednog ploda (donora) odlazi u drugi plod (red- pijent). Fetus-donor je manji, zaostao u rastu, hipovolemičan, anemičan, sa mikrokardijom i srčanom insufidjendjom, i pratećim oligoam- nionom. Fetus-reapijent je veliki (makrozomičan), pletoričan, hipervolemičan, sa hipertenzijom i srčanom hipertrofijom, i pratećim polihidram- nionom (pohurija). Intrauterusna smrt donora može izazvati DIK kod recipijenta. Kod monozi- gota, monoamniota, koji se javljaju u 2% blizanačkih trudnoća, i kod kojih ne postoji cen­tralna membrana, postoji rizik da u toku fetalnih pokreta u zajedničkoj amnionskoj kesi dođe do upetljavanja blizanaca u pupčanu vrvcu, prekida cirkuladje i intra-uterusne smrti. Smrt jednog ploda u drugom tromesečju trudnoće se dešava u 2—7% bliza-načkih trudnoća. Rizik za maternalne komplikadje je mah (DIK usled pada fibrino- gena). Ved rizik postoji za preživelog blizanca.

Vođenje trudnoće

Kada se na početku trudnoće postavi sumnja da se fadi o blizanačkoj trudnoći, veoma je važno napraviti ultrazvučnu potvrdu broja plodova u materici i tačiio datirati trudnoću. Zbog opasnos­ti od feto-fetalnog transfuzionog sindroma i diskordinantnih blizanaca, bitno je ustanoviti tip placentacije u ranoj trudnoći. Ako se potvrdi monohorijani tip placentacije, neophodni su ser­ijski ultrazvučni pregledi radi isključivanja disko- rdinantnog razvoja blizanaca.

Dvostruko češća pojava kongenitalnih anom­alija i hromozomskih aberacija ukazuje na potre­bu prenatalne genetske dijagnostike. Ispitivanje se preporučuje svim majkama starijim od 31. godine, za razliku od trudnica sa jednostrukom trudnoćom kod kojih je granica 35. godina starosti. Kod izvođenja rane, genetske amniocen- teze, potrebno je punktirati oba amniona.

Maternalna anemija, izraženija nego kod jed­nostruke trudnoće, predupređuje se ranim uvođenjem nadoknade, pre registrovanog pada u krvnoj slici. Zbog povećanih potreba, majkama se preporučuju dnevne doze od lmg folne kiseline i 60 mg gvožđa. Dodatno unošenje drugih vitami­na i minerala nije neophodno. Dnevne kalorijske potrebe majke su veće za 300 Kcal u odnosu na jednostruku trudnoću.

Hipertenzija je češća komplikacija kod višeplodne trudnoće, sa tendencijom da se javi ranije i u težem obliku bolesti. Redovna kontrola krvnog pritiska, rano prepoznavanje hipertenzije, hospitalizacija i terapijai (kao kod jednostruke trudnoće) pomažu u uspešnom tretmanu hipertenzivne bolesti.

Redovni ultrazvučni pregledi treba da potvrde adekvatan i sinhron razvoj plodova. Pregledom se prati fetalni rast, količina plodove vode, prisustvo i izgled centralne membrane, i eventualna pojava anomalija. Zbog otežane procene amnionske tečnosti u kasnijoj trudnoći i biofizičkog profila, ‘ non-stres test se smatra pouzdanijim u praćenju vitalnosti plodova. Nereaktivan test zahteva izvođenje stres testa, procenu stanja plodova i vre­mena završavanja trudnoće.

Češći klinički i ultrazvučni pregledi omogu­ćavaju praćenje kompetencije grlića materice i rano prepoznavanje pretećeg spontanog pobačaja ili prevremenog porođaja. Prematuritet je jedan od vodećih problema kod blizanačke trudnoće. U cilju produžavanja gestacije primenjuju se tokolitički lekovi, aplikacija serklaža na grlić materice i odmor u postelji. Preventivno davanje tokolitika 1 serklaž nisu pokazali značajne pred­nosti u tretiranju blizanačke trudnoće. Duži odmor u postelji ima povoljan uticaj na prolongi- ranje trudnoće i postizanje veće telesne mase plo­dova, ako se primenjuje od 24. nedelje gestacije.

Ukoliko prevremeni porođaj počne, trudnica mora biti hospitali-zovana i primenjena parenter- alna terapija tokoliticima. Ako je potrebno završavati trudnoću, procena fetalne zrelosti se dobija amniocentezom i određivanjem lecitin- sfingomijelin (L/S) odnosa. Zrelost fetalnih pluća se najčešće postiže u 32. nedelji gestacije. Ako blizanci nisu diskordinantni, L/S odnos je iden­tičan za oba ploda. Ako se radi o diskordinantnim blizancima, potrebno je punktirati oba amniona. Primena glukokortikoida (betametazon) u cilju postizanja arteficijalne maturacije fetalnih pluća primenjuje se kao kod jednostruke trudnfeće, ali je manje uspešna kod blizanaca.

Porođaj

Najpovoljniji položaj plodova za vaginalno završavanje blizanačke trudnoće je kada oba ploda prednjače glavom. Kada je drugi blizanac postavljen karlično, postupak je isti kao kod jednostruke trudnoće, mada statistički podaci pokazuju da ti plodovi imaju lošiju prognozu od prvorođenog blizanca. Ako je drugi plod posta­vljen poprečno, vaginalni porođaj podrazumeva unutrašnji okret i ekstrakciju ploda za jednu ili obe-nožice. Spoljni okret je teži za izvođenje i nosi mnogo veći rizik od komplikacija (fetalni distres, prolaps pupčanika, prevremeno odlubljivanje posteljice). U slučaju da prvi blizanac prednjači karlicom, najveći broj akušera se slaže da porođaj treba završiti planiranim carskim rezom. Retku komplikaciju u porođaju predstavlja kolizija blizanaca, koja nastaje u slučajevima kada prvi blizanac prednjači karlicom a drugi glavom, i kada pri spuštanju karlice kroz porođajni kanal brada prvog blizanca biva zakačena za vrat i bradu drugog.                    .                           .