BOLESTI ADENOHIPOFIZE U TRUDNOĆI
Najčešće bolesti prednjeg režnja hipofize su tumori. Vaskulame i inflamatome promene sreću se rede. Tumori hipofize se mogu svrstati u hormonski funkcionalne i hormonski nefunkrional- ne. U hormonski funkdonalne spadaju tumori koji luče hormon rastenja i prouzrokuju akrome- gahju, tumori koji luče adrenokortikotropni hormon i prouzrokuju Kušingovu bolest (Cushing) bolest i prolaktinomi. Najčešd tumor hipofize koji se sreće u trudnod je prolaktinom.
Prolaktinom
Najveći procenat žena sa prolaktinomom ima problem neurednih menstruadja i infertihteta, tako da se mora ukljudti terapija da bi do trudnoće došlo. Dijagnoza se postavlja na osnovu povišenih vrednosti prolaktina i radiološkim metodama (najčešće nuklearnom magnetnom rezonancom predela hipofize).
Uticaj graviditeta na prolaktinom i moguće komplikacije
Trudnoća prouzrokuje fiziološko uvećanje hipofize. Prisustvo tumora u hipofizi može dovesti do kompresije okolnih struktura, što se manifestu- je glavoboljom usled pritiska na moždane ovojnice odnosno dijafragmu turskog sedla, suženjem vidnog polja usled pritiska na raskrsnicu optičkih nerava i insipidnim dijabetesom usled pritiska na nervne puteve koji vode ka zadnjem režnju hipofize. Prolaktinomi se subklasifikuju prema veličini u mikroadenome (<10 mm) i makroadenome (>10 mm). Komplikacije u trudnoći vezane za kompresiju okolnih struktura javljaju se veoma retko kod trudnica sa mikroprolaktinomom, sa učestalošću manjom od 5%. Komplikacije zbog kompresije okolnih struktura javljaju se kod trudnica sa makroprolaktinomom sa relativno velikom učestalošću, koja iznosi 15-20%. Imajući ovo u vidu, predložen je način vođenja kontrole i terapije trudnica sa prolaktinomom.
Terapija
Terapija izbora kod mikroprolaktinoma je bromokriptin, koji spada u ergot alkaloide, ili lek druge generacije, takođe sintetički agonist dopa- mina, kabergolin. Lekove treba obustaviti kada se dijagnostikuje trudnoća. Trudnica i fetus ne zah- tevaju specifičan nadzor, sem provere širine vidnog polja u svakom trimestru.
Preporučuje se definitivna terapija makroade- noma pre trudnoće. Jedan od terapijskih pristupa je transsfenoidna resekcija tumora sa kasnijom terapijom bromokriptinom, posebno ukoliko postoji destrukcija turskog sedla sa supraselarnim širenjem adenoma. S obzirom da bromokriptin smanjuje i veličinu tumora, jedan od mogućih terapijskih pristupa pacijentkinji sa makroprolak- tinomom je i kontinuirana terapija bromokriptinom ili kabergolinom do porođaja. Dok se ne potvrdi rieškodlji-vost ove terapije za fetus u razvoju, ovaj pristup se predlaže samo u specifičnim slučajevima. Kontrola vidnog polja kod pacijenata sa makroprolaktinomom potrebna je jednom mesečno.
Terapija komplikacija prolaktinoma za vreme trudnoće takođe zahteva nekoliko reči. Ukoliko trudnica ima simptome uvećanja prolaktinoma, treba proveriti širinu vidnog polja i uraditi nuklearnu magnetnu rezonancu kojima se potvrđuje klinička dijagnoza. Terapija izbora kod kompresije okolnih struktura je bromokriptin. Hirurška terapija se preporučuje samo ukoliko nema odgovora na bromokriptin.
Stopa spontanih abortusa i perinatalni mortalitet se ne razlikuju značajno kod trudnica koje su lečene pre trudnoće i onih koje su lečene za vreme trudnoće. Stopa prevremenih porođaja i nedone- senosti, međutim, veća je kod trudnica kod kojih je u toku trudnoće uključivana terapija (medikamen- tna ili hirurška) zbog kompresivnog sindroma.
Akromegalija
Akromegalija nastaje zbog prekomemog lučenja hormona rastenja kod odraslih i najčešće je udružena sa acidofilnim adenomom hipofize.
Klinička slika
Klinička slika se po pravilu razvija sporo, tokom više godina i karakteriše se grubim crtama lica, prognacijom i uvećanjem šaka i stopala.
Dijagnoza
Dijagnoza kod žene van trudnoće postavlja se na osnovu testa opterećenja šećerom, u toku koga izostaje supresija hormona rastenja. Biološko dejst- vo hormona rastenja ostvaruje se najvećim delom posredstvom somatomedina – insulina sličnog faktora rasta I. Povišena koncentracija ovog faktora nije samo korisna za potvrđivanje dijagnoze, već i za praćenje uspešnosti terapije. Ukoliko se dijagnoza postavlja u trudnoći, treba biti operazan kada se tumače vrednosti somatomedina I, jer su njegove koncentracije u trudnoći fiziološki povišene. Placenta luči hormon rastenja. Pri postavljanju dijagnoze u trudnoći neophodno je korišćenje spe- cifičanog eseja koji prepoznaje epitope placentne i hipofizne forme hormona rastenja.
Terapija
Kod pacijentkinje obolele od akromegalije koja želi trudnoću, tera-pija je hirurška, pre koncepcije. Ovo tim pre, što kod aktivne akromegalije 50% pacijenata ima intoleranciju šećera, klinički manifestan dijabetes ima 20%, hiperten- ziju ima 35%, kardiomegalija je česta, kao i drugi poremećaji funkcije srca, što dodatno komplikuje trudnoću ovih pacijentkinja.
Oktreotid je analog somatostatina i često se koristi u terapiji akromegalije. Ovaj medikament prolazi placentnu barijeru. Izveštaji govore da kod fetusa majki koje su koristile ovaj medikament nisu notirane malformacije. Za sada, međutim, oktreotid treba obustaviti kod pacijentkinje obolele od akromegalije kod koje je utvrđena trudnoća, dok se sa sigurnošću ne potvrdi neškodljivost ovog leka za fetus.
Ukoliko se akromegalija dijagnostikuje po prvi put u trudnoći, terapija zavisi od aktivnosti bolesti, veličine tumora i starosti trudnoće. Aktivna bolest u toku trudnoće može povoljno reagovati na bromokriptin; kada se dostigne zrelosti pluća fetusa, trudnoća se može završavati. Ukoliko znaci i simptomi kompresije okolnih tkiva ne nestanu sa primenom bromokriptina, neophodan je transsfenoidni hirurški zahvat.
Komplikcije kod fetusa
Fetus nije ugrožen akromegahjom trudnice, sem ukoliko ne postoji dijabetes, hipertenzija ih potreba za hirurškim zahvatom.
Kušingov sindrom
Kušingov sindrom (Cushing) je stanje hiper- kortizolemije i može nastati kao posledica preko- mernog lučenja adrenokortikotropnog hormona iz adenoma hipofize, ih iz ektopičnog izvora adrenokortikotropnog hormona, kao što je tumor pluća ih pankreasa. U oba ova slučaja nastaje obostrana hiperplazija nadbubrega kao posledica prekomerne stimulacije. Neoplazma nadbubrega (adenom ih karcinom) takođe mogu biti direktan izvor kortizola i dovesti do Kušingovog sindroma.
Simptomi i znaci
Klinička slika bolesti može biti maskirana u trudnoći. Dobijanje u težini, hipertenzija, strije, edemi i pigmentacija dešavaju se i kod trudnica bez patološke hiperkortizolemije. Specifičniji klinički znaci bolesti su tanka koža, spontane modrice i mišićna slabost i atrofija.
Dijagnoza
Laboratorijska dijagnostika je otežana pramenom funkcije nadbubrega koja se dešava u normalnoj trudnoći. Niskodozažni deksameta- zonski test (2 mg/dan) u trajanju od 8 dana pogodniji je za dijagnostiku u trudnoći od standardnog testa koji traje dva dana i koristi se van trudnoće. Izostanak supresije kortizola omogućava postavljanje dijagnoze Kušingovog sindroma. Visokodozažni deksametazonski test (8 mg/24 h, u toku dva dana) koristi se za razlikovanje hipofizno zavisne Kušingove bolesti od neoplazme nadbubrežnih žlezda. Značajna supre- sija kortizola u plazmi (više od 50%) govori da je hiperkortizolemija hipofiznog porekla. Tumor se može vizualizovati nuklearnom magnetnom rezonancom ih ultrazvučnim pregledom abdomena.
Komplikacije kod trudnice su hipertenzija (87% slučajeva), izmenjen metabolizam ugljenih hidrata (61%), kongestivna srčana insufidjencija, otežano zarastanje rana, tromboembolija i smrt majke. Kongenitalne malformadje nisu češće nego u normalnim trudnoćama.-Prevremeni porođaji dešavaju se u 61% trudnoća, spontani pobačaji u 16% i mrtvorođenost u 10%. Intrauterusni zastoj u rastu može se očekivati kod oko polovine ovakvih trudnica. Insuficijendja nadbubrega novorođenčeta sreće se takođe u trudnoćama kompliko- vanim Sy Cushing i prouzrokovana je prolaskom prekomemih količina kortizola kroz postdjicu.
Terapija
Ukoliko se bolest dijagnostikuje u prvom trimestru, „preporučuje se hiruiški zahvat i kod nadbubrežnog i kod hipofiznog poreklia sindroma. Ranije završavanje trudnoće, najbolje vagi- nalnim putem, može se preduzeti u trećem trimestru. U drugom trimestru, terapiju treba individualizovati prema aktivnosti bolesti.
