Gestacijski dijabetes
Gestadjski dijabetes je označen grupom A u klasifikadji Vajtove. Uobičajena skraćenica je GDM.
Definicija
Gestadjski dijabetes je poremećaj metabolizma glikoze, bilo kog stepena, koji se prvi put javlja ih dijagnostikuje u trudnoći. Po ovoj definidji i izvestan broj trudnica sa nedijagnostikovanim prekoncepcijskim dijabetesom tipa II biće svrstane u grupu gestacijskog dijabetesa. Značajno je za ovu grupu da je karbohidratna intolerandja najčešće prolazno stanje, induko- vano metaboličkim stresom u trudnoći.
Učestalost
Gestacijski dijabetes je najčešći medicinski problem tokom graviditeta. Učestalost GDM varira između I i 14% svih trudnoća, zavisno od popu- lacije. U SAD komplikuje 7%, a u Velikoj Britaniji 4% trudnoća. Treba znati da učestalost zavisi od tdesne težine. Tako se u grupi gojaznih GDM sreće, prema razhfitim izvorima, u rasponu od 7% do 45% trudnica. Sa druge strane, u kontrolnoj grupi normalno uhranjenih je mnogo redi i ne prelazi 3%. Češće se viđa kod starijih trudnica, multipara i padjentkinja kod kojih je pre koncepdje dijagnos- tikovan sindrom pohdstičnih jajnika (PCO).
Etiologija i skrining
Gestadjski dijabetes nastaje zbog smanjenog rezervnog kapadteta J3 ćehja pankreasa.
Preovlađuje mišljenje da sve trudnice, dakle i one bez rizika, treba opteretiti sa 50 grama glikoze između 24. i 28. gestadjske neddje. Ako je vred- nost glikenuje posle prvog sata iznad 7.8 mmol/L, onda bi to bila indikacija za oralni test opterećenja glikozom (OGTT). Naprotiv, u rizičnoj grupi se planira OGTT u prvom trimestru graviditeta. Ukoliko je negativan, treba ga ponoviti između 28.i 30. gestadjske nedelje.
Grupu sa malim rizikom nastanka GDM predstavljaju trudnice mlađe od 25 godina, sa normalnom telesnom težinom pre trudnoće. Takođe je važno da pripadaju etničkoj grupi sa malom učestalošću GDM i da nema dijabetesa u bližoj familiji. U hčnoj anamnezi ne smeju imati podatak o intolerandji glikoze, a akušerska anamneza bi trebalo da bude neupadljiva.
Grupu sa rizikom predstavljaju trudnice u godinama (posle 40. godina gestacijski dijabetes je 10 puta češd), koje su už to i gojazne (16 puta je češći kada je indeks tdesne mase, ih BMI, između 35 i 39). Rizik donose i etnička pripadnost, viši paritet i multifetalna trudnoća. Ne sme se zaboraviti ni osetniji porast telesne težine između dve trudnoće.
Grupu sa velikim rizikom nastanka GDM predstavljaju starije, gojazne trudnice koje daju podatak o dijabetesu u porodid i koje imaju poremećaj funkaje štitaste žlezde. Zatim su to padjentldnje koje su nosile makrosomični plod u prethodnim trudnoćama, kao i padjentkinje sa habitualnim pobačajima, prevremenim porođajima i rađanjem mrtvog deteta. Dalje, kriterijumi za svrstavanje u grupu visokog rizika su makrosomija ploda u aktuelnoj trudnoći, glikozurija, polihidramnion, hipertrofija placente i multifetalna trudnoća. Na kraju, tu su i padjentkinje kod kojih je pre koncepdje dijagnostikovan sindrom pohdstičnih jajnika (PCO).
Dijagnoza
Dijagnoza gestacijskog dijabetesa se postavlja kada je oralni test tolerancije ghkoze, izveden sa 100 grama ovog ugljenog hidrata, patološki. Konkretno, za potvrdu dijagnoze jedna glikemija u testu (ih više- njih) treba da bude viša od sledećih vrednosti:
♦ Našte 7.0 mmol/L
♦ Posle lh 9.5 mmol/L
♦ Posle 2h 8.2 mmol/L
♦ Posle 3h 7.2 mmol/L
Ako je glikemija našte veća od 7.0 mmol/1, onda je dijagnoza pregestacijskog dijabetes sasvim izvesna. Prema tome, OGTT ne treba raditi ako je glikemija našte veća od 7.0 mmol/1, ah isto tako i ako je glikemija u prvom satu posle opterećenja sa 50 g ghkoze (skrining test) veća od 9. 3 mmol/1. U ovim slučajevima postavlja se dijagnoza gestacijskog dijabetesa i započinje se terapija (opterećenje šećerom bi prouzrokovalo značajnu hiperglikemiju, što treba izbeći)
Terapija
Dijetetski režim (gestadjski dijabetes Aj) zadovoljava ukoliko je glikemija našte manja od 5,3 mmol/1, jedan sat postprandijalno manja od 7,8 mmol/1 i dva sata postprandijalno manja od 6,7
mmol/1. Kriterijum je takođe da srednja vrednost glikemije bude 5.8 mmol (kod srednjih vrednosti od 4.8 mmol veća je učestalost zastoja rasta fetusa). Pri tome se preporučuje da je granična vrednost obima trbuha fetusa 75 percentila za gestacijsku starost. U suprotnom je potrebno u terapiju uvesti humani insulin (to je onda gestacijski dijabetes A2).
Dijetetskim režimom postiže se normog- likemija u 80-85% trudnica sa GDM. Kontroverzno je pitanje redukcionih dijeta gojaznih trudnica sa GDM. Naš je stav da bi se mogla odrediti redukciona dijeta ukoliko je BMI veći od 30 (~ 25 kcal/kg aktualne težine dnevno). Komplikacije
Graviditet žena sa gestacijskim dijabetesom nesumnjivo spada u grupu trudnoća visokog rizika. Komplikacije tokom trudnoće se u principu ne razlikuju od onih u grupi pacijentkinja sa prekoncepcijskim klinički manifestnim dijabetesom. Ali, znatno su rede, manjeg intenziteta i mogu se adekvatnom kontrolom metabolizma približiti komplikacijama u opštoj populaciji. Praćenje trudnoće pacijentkinja sa gestacijskim dijabetesom Hospitalizacija se zakazuje jednom mesečno, a između hospitalizacija je poželjna jedna ambulantna kontrola.
Bolnički se ispituje dnevni profil glikemije nekoliko dana i to prilikom svake hospitalizacije. Pregledi mokraće su veoma važni. Nalaz ketonskih tela u urinu bi bio znak nedovoljnog unosa kalorija ili ugljenih hidrata u toku restriktivne dijete gojaznih trudnica sa GDM. Toga se treba čuvati jer dugotrajna ketonemija dovodi do poremećaja morfološkog i funkcionalnog razvoja mozga fetusa. Urinokulturu treba raditi jednom mesečno. Takođe se traga za prisustvom proteina u mokraći. Redovna kontrola krvnog pritiska je element dobre kontrole, da bi se kod pacijentkinja rano otkrio eventualni hipertenzivni poremećaj.
Pregled ultrazvukom je dovoljno raditi jednom mesečno. Posebno se pri tome ispituje dinamika rasta i traga za fetalnim anomalijama. U 24. gestađjskoj nedelji se obično zakazuje ehokardio- grafski pregled. Biofizički profil fetusa se ispituje jednom nedeljno od 30. do 36 gestacijske nedelje, a posle toga putanedeljno. Isti raspored važi i za ispitivanje utero-placentne i fetalne cirkulacije. Neophodna je svakodnevna kardiotokografska kontrola od 38. gestacijske nedelje.
Poslednja hospitalizacija se zakazuje u 38. nedelji i pacijentkinja ostaje u bolnici do porođaja.
Porođaj i praćenje posle porođaja
Optimalno vreme za porođaj je između 38.5 i 40 gestacijske nedelje, ili kada je težina fetusa
4.0 grama. Najčešća porođajna komplikacija je distokija ramena. Ona nastaje u 3 do 9% trudnica sa GDM (0.2 do 2% u opštoj populaciji) i pokazuje pozitivnu korelaciju sa težinom fetusa. Tako, na primer, kada je fetus težak 4000 grama nastaje u 20%, a kod težine od 4500 g. u 50% porođaja. Distokija ramena može dovesti do asfiksije, Erbove paralize (5-15%) i frakture klavikule.
Reklasifikacija metaboličkog statusa žene se obično vrši šest meseci posle porođaja. Ukoliko je test opterećenja glikozom normalan, onda ga treba ponavljati u intervalu od tri godine. Savetu se smanjenje telesne težine, dijetetski režim i program fizičkih aktivnosti, jer se na taj način smanjuje verovatnoća nastanka klinički manifestnog dijabetesa. Treba izbegavati medikamente koji povećavaju rezistenciju na insulin (kao što su glikokortikoidi, npr.). Sledeću trudnoću planirati po postizanju idealne homeostaze glikoze.
Žene sa GDM imaju kasnije u životu veću verovatnoću nastanka klinički manifestnog dijabetesa. Gojaznost i multiparitet povećavaju ovaj rizik.
