“HELLP” sindrom – hipertenzija u trudnoći

“HELLP” sindrom – hipertenzija u trudnoći

“HELLP” sindrom je specifična varijanta hipertenzivne bolesti trudnice. Povezana je sa hemolizom (H-hemolysis), povišenim nivoima enzima jetre (EL-elevated liver ensimes) i sma­njenjem broja trombodta (LP-low platelets).

INCIDENCA, ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

Hipertenzivni sindrom u trudnoći se susreće često i u našoj populadji i u svetu. Etiologija je nedovoljno poznata, a patogenetski mehanizmi su za sada hipotetični.

Incidenca

Odmah posle anemije, hipertenzivni sindrom je najčešća medicinska komplikadja trudnoće. Procenjuje se da povišeni krvni pritisak kompli- kuje između 5 i 10% trudnoća. Pojava je frekvent- nija među crncima nego u beloj rasi. Rizik od hipertenzije u trudnod se otprilike duplira kod višestrukih trudnoća, polihidramnionima, kao i trudnoća sa hidatifomnom molom.

Etiologija

Ako se ne mogu izdvojiti određeni etiološki momenti, onda se za hipertenzivni sindrom može red da ima relativno dobro definisane faktore rizika. To su ekstremi godina padjentkinja (ispod 20 i iznad 35 godina), vaskularna i renalna patologija, gestacijski dijabetes, gojaznost, feohro- modtom, sistemski lupus eritematodes, neimuni fetalni hidrops, pothranjenost, kao i nizak ekonomski status. Interesantno je višerotka koja se ponovo uda ima istu šansu da dobije PIH kao žene koje nisu rađale, što bi upudvalo na značaj imunološkog faktora. U prilog tome govore i ispi­tivanja o uticaju imunološki nepoznate sperme na izazivanje PIH-a, što je dokazano u trudnoćama nastalim posle vantelesnog oplođenja sa materi­jalom davaoca.

Patoceneza

U poslednje vreme se najviše govori o pet patogenetskih mehanizama. U vezi sa tim biće red o genetskom obeležju, imunološkoj neprila­gođenosti, placentnoj ishemiji, generalizovanoj endotelnoj disfunkdji i poremećaju metabolizma hpoproteina.

Genetsko obeležje. Razvoj preeklampsije- eklampsije može biti genetski baziran na posto­janju lokusa na recesivnom genu, ih na domi­nantnom genu, u kom slučaju bi se radilo o nekompletnoj penetradji.

Imunološka neprilagođenost. Za normalno formiranje i inserciju zametka neophodna je interreakdja između leukodta deddue i ćehja citotrofoblasta, koje prave ćelijsku invaziju. Ukoliko postoji imunološko neprilagođavanje, ne nastaje kompletna, već samo površna invazije spi­ralnih arterija. Rezultat je patološka reakcija decidue i povećano oslobađanje vazoaktivnih supstand, djtokina, proteohtičkih enzima i slobo­dnih radikala, što dovodi do disfunkcija endotel- nih cehja i povišenja krvnog pritiska.

Placentna ishemija. Placentna ishemija može biti kasna posledica nepotpunog drugog talasa trofoblastne invazije, koji se događa između 16. i 20. neddje gestadje. Kako trudnoća napreduje metabolički zahtevi fetoplacentne jedinice se povećavaju. Zbog abnormalno plitke invazije pla­cente, spiralne arteriole nisu u stanju da se pri­lagode traženom povećanju krvnog protoka, što rezultira placentnom disfunkcijom. Ova dis- fimkdja se klinički manifestuje kao preeklampsija.

Generalizovana endotelna disfunkcija. Da bi se organizam adekvatno prilagodio na trudnuću, priroda je regulisala da se povećava sinteza faktora koji dovode do vazodilatadje i smanjenja agregad- ja trombodta, kao što je prostadklina PGI2, a samanjuje ih održava proizvodnja faktora koji dovode vazokonstrikdje i agregacije trombodta, kao što su tromboksan A2, citokoni i endotelin. U preeklampsiji’.je ovaj proces poremećen. Vazospazam i ishemija posteljice dovode do daljeg pogoršanja endotelne disfunkcije. Poreme­ćaj zahvata i druge vaškulame sisteme, gde se pro­dubljuje hipoksija. Tako npr., u bubrezima nastaje veća propusdjivost glomerulame membrane i pro- teinurija, a hipoksija mozga dovodi do grčenja i kome, odnosno pojave eklamptičnih napada

Poremećaji metabolizma Hpoproteina. Gubitkom albumina, što je posledica povećane propustljivosti glomerula, nastaje poremećaj u metabolizmu hpoproteina. Nemogućnost razla­ganja toksičnog VDRL-a (very low density lipopro­tein) može biti uzrok pojave čitavog niza poremećaja karaketrističnih za hipertenzivni sin­drom trudnice.

Patološka fiziologija

Za razliku od etiologije i patogeneze, pato­loška fiziologija hipertenzivne bolesti trudnica je dobro poznata. Centralno mesto zauzimaju spazam arteriola, zadržavanje natrijuma i vode, kao i proteinurija. Ova patološka zbivanja pokazuju visok stepen međusobne zavisnosti.

Spazam arteriola

Spazam krvnih sudova, kao što je već pomenuto, postoji u svim vaskularnim sistemi­ma, posebno u posteljici, bubrezima i mozgu. Za njima slede splanhnični region i mrežnjače.

Zadržavanje natrijuma i vode

Zadržavanje natrijuma je normalno tokom trudnoće, ah u stanjima hipertenzije je posebno izraženo intracelularno nakupljanje natrijuma. Objašnjava se smanjenjem onkotskog pritiska, što je posledica proteinurije.

Proteinurija

Arteriolarni spazam bubrega, ishemija i degenerativne promene glomerula su odgovorni za gubitak proteina mokraćom. Odnos albumina i globulina u urinu trudnica sa preeklampsijom- eklampsijom je oko 3:1.

Hematološke promene

Za hipertenzivni sindrom u trudnoći je kara- ketrističan hiperkoagulacioni status. Vrednosti hematokrita i hemoglobina su povišene zbog hemokoncentracije. Ozbiljna preeklampsija i eklampsija često prerastaju u “HELLP” sindrom, gde se postavlja pitanje diferencijalne dijagnoze sa diseminovanom intravaskularnom koagulacijom (DIK). Pored trombocitopenije, u različitim vari­jacijama se susreće smanjenje fibrinogena i povećanje degradacionih produkata fibrina. Mikroembolusi se mogu pojaviti u plućima, jetri i/ih bubrezima.

Poremećaj u biohemijskim analizama

Obzirom na prirodu bolesti, evidentno je smanjenje proteina u serumu i proteinurija u urinu. Za hipertenzivni sindrom u trudnoći su još karakteristični povećan nivo mokraćne kiseline, povećanje vrednosti uree i kreatinina u serumu, kao i smanjenje klirensa ureje i kreatinina u urinu skupljenom u 24 sata. Povećanje hepatičkih enzi- _fma ukazuje na disfunkciju jetre, a acidoza se viđa posle konvulzija.

Patofiziologija fetopiacentne jedinice

Vazokonstrikcija krvnih sudova, ishemija I sekundarne degenerativne promene dovode zajed­no do povećanja otpora protoka krvi i smanjenja dotoka hranjivih materija i kiseonika prema plodu. Posteljica vremenom, postaje nefunkcionalna, a u njenom tkivu se često konstatuju ishemirni infark­ti. Insuficijentne posteljice imaju i veću sklonost ka prevremenom odvajanju od zida materice (abrup- tio placentae), što može ugroziti i život trudnice.

Patofiziološki procesi vezani za plod

U trudnoći opterećenoj hipertenzivnim sin­dromom fetus prolazi kroz konstantan stres. Kao posledica nedovoljnog dotoka hranjivih materija i kiseonika nastaje njegov zastoj u rastu. Uobiča­jena skraćenica za zastoj rasta je IUGR (intraute■* rine growth retardation).

Nedovoljan priliv kiseonika uzrokuje anae- robni metabolizam ploda i povećanje aciditeta fetalne krvi. Da bi utrošio povećanu mlečnu kise­linu, plod pravi ubrzane pokrete dok god ima rezervne energije. Kada se ta energija istroši, štetne materije se nakupljaju u njegovim tkivima i ostavljaju trajne posledice.

Zastoj u rastu, hipoksija i fetalna smrt su najčešće sekvele u trudnoćama komplikovanim hipertenzijom.

SIMPTOMI I ZNACI

Simptomi i znaci predstavljaju manifestaciju patofizioloških zbivanja. Mogu se podeliti na one koji se odnose na trudnicu i na one koji se odno­se na plod.

Hipertenzija

O kriterijumima za dijagnozu hipertenzije je bilo govora na početku ovog poglavlja. Retko se događa da se neke forme hipertenzivne bolesti korektno klasifikuju tek u puerperijumu, zavisno od toga da h se povišeni krvni pritisak po porođaju vratio na normalu ih ne.

Proteinurija

Proteinurija je obično dobar pokazatelj težine hipertenzivnog sindroma. U ozbiljnim slučajevi­ma, kada je ona veća od 5 g dnevno (ih 3+ ih 4+), obično su prisutni ohgurija (manje od 500 ml mokraće u 24 sata), plućni edem i/ih cijanoza, a pacijentkinja se žali na cerebralne i vizuelne pore­mećaje, kao i na epigastrični bol.

Međutim, ukoliko ozbiljnije proteinurije nema, to nikako ne znači da će hipertenzivni sin­drom u trudnoći proći u svom blagom obliku. Interesantno je npr., da skoro 30% pacijentkinja sa eklampsijom nema proteimmju.

Edemi

O nepouzdanosti edema u dijagnostici hiper- tenzivnog sindroma je takođe bilo reči ranije. Patološkim edemima se smatra nakupljanje tečnosti u tkivima koje se ne gubi posle jednog sata ležanja, nedeljni porast telesne težine veći od 1 kg, kao i otok lica i ruku prisutan u jutranjim časovima.

Simptomi i znaci u eklamptičnom napadu

Pacijentkinje mogu imati jedan ih više napada tonično-kloničnog tipa (Status edampticus). Slika podseća na “grand mal” napad. Karakterišu je apnea, traumatske povrede glave i tela, ujed jezika, aspiracija sadržaja usne duplje, odlublji- vanje mrežnjače. Eklampsija se po pravilu završava kratkom komom. Posle napada dolazi do hiperventiladje. Ukoliko se javi groznica, opora­vak i prognoza su teži.

Na, ovom mestu treba pomenuti i diferenci­jalnu dijagnozu eklamptičnog napada. Kada su grčevi u pitanju, pre svega treba misliti na epilep­siju, a zatim na tromboembolizam, intoksikaciju medikamentima, traumu, hipoglikemiju, hipokalcemiju (paratireoidnog ili renalnog porekla) i hemolitičku krizu. Naknadna koma je svojstvena i za epileptični napad, sinkopu, intok­sikaciju alkoholom i nekim medikamentima, aci- dozu ih hipoglikemiju (dijabetes), moždani udar i azotemiju.

Ostali simptomi

Uporna glavobolja, nesvestica, nelagodnost i nervna iritiranost su najčešće prateći simptomi ozbiljne preeklampsije.

Svetlucave tačkice i delimično ih potpuno sle- pilo nastaju zbog edema mrežnjače, krvarenja u njoj ih retinalnog odvajanja (ablatio retinae).

Epigastrični bol, mučnina i osetljivost jetre su rezultat kongestije i/ih tromboze periportalnog sistema i subkapsularnih hepatičkih krvarenja.

Nema pouzdanih simptoma uz pomoć kojih bi se blagovremeno posumnjalo na “HELLP” sin­drom, što ranu dijagnozu čini prilično problema­tičnom. Slično tome, eklampsija se može javiti sa malim upozoravajućim simptomima, ah i bez njih.

Znaci koji se mogu naći kod deteta

Povećanje vaskularnog protoka i smanjena irigadja imaju za posledicu zastoj u rastu ploda. Dakle, rađa se dete male telesne težine za datum (fetalna hipotrofija). Kod novorođenčeta se po pravilu nalazi hiperadditet krvi. U teškim slučaje­vima može dod do trajnog oštećenja centralnog nervnog sistema i parenhimatoznih organa osetl- jivih na hipoksiju.

DIJAGNOSTIKA I KLINIKA

Dijagnoza hipertenzivnog sindroma se najčešće postavlja posle inspekcije trudnice i merenja krvnog pritiska. Dalja klasifikadja zahte- va dodatno ispitivanje, koje se obavlja bolnički.

Kliničko praćenje trudnice i ploda

Važno je formirati hstu praćenja tenzije. Što je pritisak viši intervali merenja su kraći. Jednom nedeljno se meri telesna težina i porast se unosi u grafikon. Kod težih formi sindroma prati se unos i izbacivanje tečnosti (diureza). Usput se beleže eventualni simptomi i znaci, kao što su glavobol­ja, vizuelne smetnje (zamagljen vid, skotomi), epigastrični bol, mučnina i povraćanje, dispnea, konstantni abdominalni bol praćen krvarenjem (abrupdje placente).

Stanje ploda se procenjuje uz pomoć bioelek- tronskog monitorovanja. Ultrazvučno se prati njegov rast, mere se protoci krvi i određuje biofizički profil Svakodnevno kardiotokografsko (CTG) monitorovanje daje podatke o oksigenaci- ji fetusa. Korisna mera u proceni kondidje deteta je i registrovanje njegovih intrauterusnih pokreta od strane trudnice. Pri kraju trudnoće, kada se predviđa porođaj, po pravilu se terminskom anal­izom plodove vode utvrđuje zrdost ploda za van- materični život (odnos lecitina i sfingomijelina i drugi parametri iz plodove vode).

Laboratorijske analize su od velikog značaja za pravilnu klasifikadju hipertenzivnog sindroma u trudnod. Pre svega, kod svake padjentkinje treba uraditi rutinski hemogram (eritrodti, trombociti, hemoglobin, hematokrit) i pregled cdokupnog urina. Nekoliko puta do sada je pominjano od kak­vog je značaja proteinurija u dijagnozi sindroma, a prisustvo bdančevina je signal da treba uraditi njihovo kvantitativno određivanje u 24-satnom urinu. Obavezno se radi i urinokultura, sem u slučajevima kada u sedimentu urina nema bakteri­

ja. Od biohemijskih parametara veliki značaj ima određivanje proteina i albuminsko-globulinskog odnosa. Važne su i vrednosti mokraćne kiseline i kreatinina, kao i određivanje klirensa uree i kreati- nina. Veliki faktori koagulacije ukazuju na mogući rizik od koagulopatije. Posebnu pažnju treba obra­titi na fibrinogen, protrombin, degradadone pro­dukte fibrina, antitrombin III i D-dimer. Ispadi u ovim parametrima govore za tešku preeklampsiju i nastanak “HELLP”-a. U ovom poslednjem slučaju, kada se sumnja na “HELLP” sindrom, treba uradi­ti hepatogram. Pored bilirubina, posebno je indi­kativno i povećanje izvesnih jetrinih enzima, naročito laktat-dehidrogenaze, aspartat amino- transferaze i alanin-aminotransferaze.

TERAPIJA

Razumljivo je da u terapiji hipertenzivnog sindorma najvažnije mesto zauzima antihiperten- zivna terapija. Međutim, ne treba zanemariti ni druge mere kojima se smanjuje morbiditet i mor­talitet pacijentkinja, a naročito njihovih plodova.

Terapija trudnica

Pored antihipertenziva i antikonvulzivnih medikamenata, neobično je važan i kontrolisani unos tečnosti. Međutim, treba zapamtiti staro akušersko pravilo da je za većinu pacijentkinja sa hipertenzivnim sindromom najbolji lek porođaj.

Antihipertenzivi

Kod potrebe za dugotrajnom terapijom pri- menjuju se različiti peroralni medikamenti. Jedan od najpopularnijih je methyldopa (Aldomet®), koji se prepisuje u dnevnoj količini od 0,25-2 g dnevno, podeljeno u četiri doze. Methyldopa je centralno delujući adrenergički inhibitor, koji smanjuje sistemski vaskulami otpor. Pokazao se bezbednim u trudnoći. Retko može proizvesti oštećenje jetre, tako da se savetuje da se jetrini enzi­mi odrede barem jednom u tri meseca. Hydralazine se često koristi kao drugi lek i to uglavnom kada se dostigne maksimalna doza Aldometa. Hydralazine ne bi trebalo koristiti kao oralnu terapiju prvog izbora. On je periferni direktni vazodilator i može se efikasno koristiti u kombinaciji sa Aldometom ili ß-blokatorima. Hydralazine može napraviti promene koje liče na lupus, ali samo kada se koristi duže od 6. meseci u dozama većim od 200 mg dnevno. Dovodi pone­kad i do zadržavanja tečnosti, tako da dnevna doza ne bi smala da bude veća od 200 mg. Labetalol je bezbedan za upotrebu u trudnoći i uglavnom se koristiti kod pacijentkinja koje ne mogu uzimati Methyldopu, ili kod kojih je Methyldopa neefikas­na. Labetalol je nespecifičan ß i a-blokator i kon- traindikovan je kod pacijentkinja koje imaju ozbi­ljniji srčani blok. Ovaj medikament može biti korišćen kao monoterapija, ali takođe dobro delu- je u kombinaciji sa diuretikom. Početna dnevna doza je 200 mg, a može se povećavati do 2400 mg.

Posebno je pitanje da li pacijentkinja sme da uzima antihipertezivnu terapiju koja je započeta pre trudnoće. Odgovor je potvrdan, sa izuzetkom Nifedipina i ACE inhibitora.

Hipertenzivna kriza se tretira intravenskom primenom medika-menata. Opreznost je neo­phodna kod Nitroprusida, jer on može izazvati cijanidno trovanje fetusa. U principu se ovo sred­stvo koristiti samo kao poslednje rešenje (ulti­mum remedium), i to pre samog porođaja.

Antikonvulzivna terapija

Magnezijum sulfat je sredstvo izbora za pre­venciju i terapiju eklamptičnih napada. Podjednako je efikasan kada se primeni i intra- muskularno i intravenski. Kako se magnezijum izlučuje isključivo preko bubrega opreznost se savetuje kod pacijentkinja sa oštećenom renal- nom funkcijom. U slučaju predoziranja primen- juje se kalcijum glukonat. U prevenciji napada se dobro pokazao i Phenitoin (Dolantin ).

U samom eklamptičnom napadu se, pored Magnezijum sulfata, intravenski primenjuje benzdiazepam ili natrijum-amobarbital. Dodatne mere, koje pominjemo na ovom mestu, a ne spa­daju u terapiju, sastoje se od zaštite tela od udara­ca u okolne predmete i stavljanja improvizovanog držača za jezik (da bi se sprečili ugrizi). Što je moguće pre se stavlja “airway” sistem i na masku se daje kiseonik. Ponekad ozbiljno stanje nalaže endotrahealnu intubadju pacijentkinje.

Kontrola balansa tečnost . Jedna od najčešćih grešaka koja se dešava kod padjentkinja sa hipertenzivnim sindromom je preopterećenje tečnostima, što vodi u takozvanu intoksikadju vodom U teškim slučajevima je od znatne pomoći centralno hemodinamsko nadgle­danje (centralni venski pritisak). Kontrolu balansa često komplikuje činjenica da su padjentkinje sa preeklampsijom najčešće hipovolemične zbog gubit­ka tečnosti u interstitijalne prostore, što je posledica niskog onkontskog pritiska seruma i povećane kapi­larne propustljivosti. Sve u svemu, da bi se izbegle komplikacije (plućni edem, npr.) intravenske tečnosti bi trebalo ograničiti na 80-125 ml po satu

Terapijski postupci vezani za plod

Da bi sprečile posledice po plod, uz svu pome- nutu terapiju, trudnici prepisujemo i manje doze Aspirina (poznato je da je acetilosaliđlna kiselina antiagregaciono sredstvo). Tako do izvesne mere poboljšavamo brzinu dotoka krvi Uz to, padjent- kinji se daje kiseonik preko maske (nekoliko puta dnevno), što obezbeđuje bolju oksigenadju ploda.

Nisu retke situadje kada, zbog izuzetno teških formi hipertenzivnog sindroma, moramo ubrza­vati sazrevanje ploda, kako bi trudnoću što pre završili prevremenim porođajem. To su stanja u kojima je porođaj jedina terapija majci i jedina nada za spas deteta. Pre planiranog porođaja mora se izvesti ispitivanje zrelosti fetalnih pluća. To se postiže ispitivanjem plodove vode (amnio- centeza).

Plod tokom cele trudnoće normalno prolazi kroz stresove koji doprinose njegovom sazreva- nju. Hipertenzivni sindrom je poseban stres jer insuficijencija fetoplacente jedinice, odnosno manja kolidna kiseonika i hranjivih materija koje dolaze do ploda, izaziva jak stresni odgovor. Aktiviraju se i nadbubreg i štitasta žlezda fetusa, a efekat se sastoji u ubrzavanju sinteze surfaktanta fetalnih pluća, odnosno većeg formiranje lecitina i sfingomijelina (kao i fosfatidil-inozitola, fosfati- dil-ghcerola i pohgonalnih ćdija).

U dlju ubrzavanja sazrevanja fetalnih pluća može se koristiti i kortikosteroidna terapija. Oko efekta ove terapije postoje različita mišljenja. Efekti, ukoliko ih ima, postižu se posle 24. nede- Ije gestadje, u periodu kada su u fetalnim plućima formirani pneumodti tipa II.

POROĐAJ PACIJENTKINJA SA HIPERTENZIVNIM SINDROMOM

Porođaj je najkompletnija terapija većine formi hipertenzivnog sindroma u trudnoći. Ukoliko je opšte stanje trudnice i ploda stabilno, trudnoća opterećena hipertenzijom morala bi se završiti najkasnije do 38. nedelje gestadje, uz pethodnu proveru zrelosti fetalnih pluća.

U težim formama preeklampsije, način i vreme završavanja porođaja zavise od stanja paci- jentkinje i starosti trudnoće i kondidje ploda.

Ukoliko se trudnoća do 24. nedelje gestadje mora završiti, što je retka situaaja, svesno se ide na žrtvovanje ploda, jer je život trudnice uvek primaran.

U starijim trudnoćama, posebno od 28. gesta- djske nedelje, eventualno se pristupa opisanoj metodi artificijalne maturacije fetusa. Način porođaja zavisi od opšteg stanja pacijentkinje, zrelosti grlića materice (Bishop skor), položaja ploda, i njegove vitalnosti. Poželjno je primamo planirati vaginalni porođaj, uz striktno monitoro- vanje i trudnice i deteta. Treba znati da je prolazak ploda kroz porođajni kanal dodatni stres kojim se često postiže definitivna maturadja neophodna za vanmaterični život. Ukoliko nije omogućen relativno bezbedan porođaj per vias naturahs, trudnoća se završava operativnim putem.

Nekada stanja majke ne dozvoljavaju napi­njanje u drugom porođajnom dobu, pa se tada, ukoliko su drugi uslovi ispunjeni, porođaj može završiti forcepsom ih operativnim putem (carskim rezom). Prednost operativnog završavanja porođaja je manji stepen intrakranijalnih hemora- gija, koje su česta komplikadja prevremeno rođene i hipoksične dece (fragilnost krvnih sudova).

Tokom akutne eklamptične epizode, koja izgleda dramatično, uobičajena’je bradikardija fetusa. Ona obično spontano prolazi za nekoliko minuta, pa je sa te strane momentalni porođaj nepotreban. Međutim, ako bradikardija traje duže od 10 minuta, trebalo bi posumnjati na abrupdju posteljice. U svakom slučaju, paralelno sa kupi- ranjem napada, vrše se pripreme za najprikladni­ji način brzog završavanja trudnoće.

Odlučujuće za profilaksu hipertenzivnog sin­droma je redovna kontrola u savetovahštu za trudnice. Određuje se pojačani režim dnevnog odmora, a zabranjuju cigarete i alkohol. U ishrani se smanjuje upotreba soh, a povećava unos pro­teina. Primećeno je da dnevni unos 2 g kaldjuma može uzrokovati blago smanjenje krvnog pritiska kod pacijenata sa hroničnom hipertenzijom, te na taj način smanjiti rezik od preeklampsije. O pri- meni acetilosahcilne kiseline je bilo govora. Diuretici nemaju značajniju ulogu u profilaksi hiperetenzivnog sindroma.

KOMPLIKACIJE

Komplikadje se mogu pojaviti i kod pacijent- kinje i kod njenog nerođenog ih rođenog deteta.

Komplikacije kod trudnice

Uglavnom se dele na rane i na kasne.ispadima, koji se mogu ispoljiti ne samo u najra­nijem detinjstvu već i u uzrastu pretškolskog i školskog deteta.