Struma

Struma nije fiziološki nalaz u trudnoći i uko­liko se pojavi, zahteva dalju dijagnostiku. U područjima sa graničnim unosom joda, nedos­tatak ovog elementa je najčešći uzrok strume. Druge uzroke strume treba razmotriti ukoliko se radi o području sa normalnim unosom joda. To mogu biti Grejvs-Bazedovljeva bolest (Graves, Basedow) (a), M. Hashimoto (b), prekomerni unos joda, (c). limfodtni tiroiditis (d). koronom štitaste žlezde (e), limfom (f), terapija litijumom ih tionamidima (g).

Ukoliko se u trudnoći pojavi čvrst, nefunkcio­nalni čvor štitaste žlezde, dijagnostički postupak zahteva biopsiju finom iglom, da bi se isključio maligni proces.

Hipertireoza trudnice

Učestalost

Hipertireoza se može očekivati u 2 od 1000 trudnica. Prema tome, ona je relativno česta bolest u trudnoći.

Simptomi i znaci

Klasični znaci hipertireoze prisutni su takođe i u normalnoj trudnoći: nepodnošenje toplote, povećano znojenje, topla koža, malaksalost, zamor, anksioznost, emocionalna labilnost i tahi- kardija. Diferencijalno dijagnostički znaci koji su od pomoći, odnosno javljaju se u hipertireozi i retko u normalnoj trudnoći, su gubitak težine, oniholiza i puls brži od 100, koji se ne usporava na Vasalva manevar. Mogu se javiti dijareja, proksi- malna miopätija i limfadenopatija. Kongestivna srčana insuficijencija razvija se nešto češće kod trudnica sa hipertireozom nego van trudnoće. Najozbiljnija komplikacija hipertireoze, tiroidna oluja ili tiroidna kriza, klinički se ispoljava tahi- kardijom, hiperpireksijom, drkulatornim kolap­som i smrću. Obično je izazvana dodatnom stres­nom situacijom, infekcijom (pijelonefritis) ili porođajem. Spada u urgentna stanja. Terapija se mora započeti odifiah i agresivno, da bi se sprečila dekompenzacija srca majke.

Dijagnoza

Početni skrining trudne žene sa mogućom hipertireozom uključuje samo testove za ukupni tiroksin i tireostimulišući hormon. Povišena kon­centracija slobodnog tiroksina i smanjena kon­centracija tireostimuhšućeg hormona ukazuju na hipertireozu. Kada se postavi dijagnoza hipertire­oze, potrebno je uraditi autoantitela: tireostimu­lišući imunoglobulini, antimikrozomalna i antiti- reoglobulinska. Normohromna, normocitna ane­mija, blaga neutropenija, povećanje transamina- za, alkalne fosfataze i bihrubina, laka hiperkalce- mija i hipomagnezemija se često sreću kod hiper­tireoze, posebno Grejvsove bolesti.

Diferencijalna dijagnoza hipertireoze

Kada se hipertireoza utvrdi, u daljem postup­ku se određuje bolest koja je prouzrokovala hipertireozu.

Grejvs-Bazedovljeva bolest je česta i obuhvata oko 3% žena u reproduktivnom periodu. Aproksimativno 95% pacijentkinja sa hipertireo­zom u trudnoći, boluje od Grejvsove bolesti. Smatra se da je poremećaj autoimune etiologije. Prouzrokovana je autoantitelima kbja se vezuju za receptor za tireostimulišući hormon, aktiviraju ćelije folikula štitaste žlezde i sintezu hormona. Antitela su u najvećem broju slučajeva stimulišuća. Bolest se može pouzdano klinički dijagnostikovati na osnovu strume i oftalmopatije. Povišena kon­centracija tireostimulišućih imunoglobuhna potvrđuje dijagnozu. Sličan mehanizam koji supri- muje imuni odgovor majke i sprečava odbacivanje ploda, ublažava tok Grejvsove bolesti u trudnoći. Tireotoksikoza se može pogoršati u 1. trimestru zbog stimulacijskog dejstva horionskog gonado- tropnog hormona. Kako trudnoća napreduje, tire­ostimulišući imunoglobulini padaju i većina žena čak može i obustaviti terapiju tireosupresivnim lekovima između 32. i 34. nedelje. ¹

Gestacijska trofoblastna bolest je;udružena sa veoma povišenom koncentracijom ^horionskog gonadotropnog hormona. Oko 5’% žena sa gestacijskom trofoblastnom bolešću imabio- hemijsku sliku hipertireoze. Ako se utvrdi posto­janje gestacijske trofoblastne bolesti, terapija osnovne bolesti reguhše i hipertireozu.

Treba znati da je hiperemeza (hyperemesis gravidarum) kod najvećeg broja pacijentkinja (oko 66%) udružena sa hipertiroksinemijom. Kod ovih pacijentkinja, koncentracija humanog horionskog gonadotropina je u pozitivnoj korelaciji sa vrednostima slobodnog tiroksina i učestalošću povraćanja, a u negativnoj korelaciji sa koncentracijom tireostimulišućeg hormona. Terapija hipertireoze ne utiče na učestalost epizo­da povraćanja. Kako pacijentkinje obično nemaju kliničke znake hipertireoze, terapija tireosupre- sivnim lekovima nije uobičajena.

Postoje još neki razlozi zbog kojih se hipertire- oza može naći u trudnoći. To su toksična multin- odularna struma (retko se javlja kod mladih žena) i toksični adenom. Dijagnoza oba ova stanja postavl­ja se na osnovu kliničkih i biohemijskih nalaza. Upotreba radioaktivnog joda u dijagnostičke i ter­apijske svrhe kontraindikovana je u trudnoći.

Terapija

Cilj terapije je kontrolisati tireotoksikozu majke i izbeći prolaznu hipotireozu fetusa ili neo- natusa. Tireotoksikoza se najčešće leči tionamidi- ma. U trudnoći se propiltiouracil koristi češće nego karbimazol. Inicijalna doza je obično 300-450 mg/dan, a doza održavanja 50-300 mg/dan je podeljena u tri doze. Agranulocitoza je najozbiljniji je neželjeno dejstvo tionamida, ali se ona razvija retko, u oko 0,1% slučajeva. Misli se da tionamidi nisu teratogeni. Studije su pokazale da u grupi nelečenih žena sa hipertireozom postoji veća stopa kongenitalnih anomalija nego u grupi žena lečenih tionamidima. Tionamidi prolaze posteljicu. Stoga postoji bojazan da tionamidi mogu prouzrokovati hipotireozu fetusa i tako pogoršati neurološki ravoj fetusa 1 kasnije deteta. Doza tionamida koja je potrebna da bi se majka uvela u eutiroidno stanje može biti prekomema za fetus. Fetus stoga treba pratiti ultrazvučnim pregledima (jednom mesečno) i tražiti znake hipotireoze kao što su bra- dikardija, struma i intrauterini zastoj rasta. U nekim centrima je u kliničku praksu ušlo određivanje vrednosti tiroidnih hormona fetusa iz krvi pupčanika, s obzirom da su normalne vred­nosti ovih hormona kod fetusa poznate.

Jodidi se koriste zajedno sa tionamidima i beta blokatorima u slučaju ozbiljne tireotoksikoze i opasnosti od tireotoksične krize. Jodidi spečavaju oslobađanje tiroidnih hormona. Ne preporučuje se upotreba jodida u trudnoći duže od 2 nedelje. Štitasta žlezda fetusa je ekstremno osetljiva na jod i sa produženom terapijoll može se razviti struma. <

Hirurška terapija, tj. tiroidektomija se prepo­ručuje samo ukoliko je odgovor na medikament- nu terapiju loš ili ukoliko se jave teška neželjena dejstava. Operacija se obično radi u drugom tri- mestru.