RH-IMUNIZACIJA (RH-SENSIBILISATIO)
Rezus sistem krvnih grupa je složen. Genski lokus za Rh-antigene nalazi se na kratkom kraku prvog hromozoma i formiraju ga 2 susedna gena označena kao CcEe i D. Prvi gen kodira Rh-antigene C/c i E/e, drugi gen kodira Rh-D antigen i odsutan je na oba hromozoma kod Rh-nega- tivnih osoba. Rh-antigeni su smešteni u fosfo- lipdima membrane eritrocita i raspoređeni su po površini eritrocita u nepravilnim grupicama. Najčešći i najjači antigen je D-antigen, koji se pojavljuje sam ili u kombinaciji u 97% senzibi- lisanih trudnica, pa se obično i govori o D-imu- nizadji. Jače antigene osobine ponekada mogu ispoljiti i C, c i Kell-antigeni.
Osobu koja na eritrocitima ima Rh-D antigen nazivamo Rh-pozitivnom. Učestalost Rh-D antigena u populaciji je različita i uglavnom zavisi od rase: ^najniža učestalost Rh-D pozitivnog stanovništva je kod Baskijaca (66%), najviša kod američkih Indijanaca, Kineza i uopšte Azijata (99%). U indoevropskoj etničkoj grupi učestalost Rh-D pozitivnih osoba je 85-87%. Rhesus genotip nasleđuje se dominantno, a 45% Rh-poz- itivnih osoba su homozigoti (DD) za Rh-D antigen pošto nasleđuju D-gen od oba roditelja. Ukoliko je trudnica Rh-D negativna, a muž Rh-D fetus, će sigurno biti Rh-D pozitivan; ako je muž Rh-D pozitivan heterozigot (Dd), fetus ima 50% verovatnoće da bude Rh-D negativan. Rh-antigeni se u potpunosti ispoljavaju na eritrocitima embriona već u 6. nedelji trudnoće.
Ukupni rizik nastanka Rh-imunizacije zavisi od nekoliko faktora: prevencije, pariteta, ABO- konstelacije majka/fetus, krvarenja i eventualnih intervencija u trudnoći (biopsija horionskih čupica, amniocenteza, kordo-centeza). Rizik pojave imunizacije u prvoj trudnoći Rh-nega- tivne žene koja nosi Rh-pozitivan plod iznosi 5% (bez profilakse), a u sledećim trudnoćama raste na 10-11% ukoliko su majka i plod ABO-inkom- patibilni. Ako su majka i plod ABO-kompatibilni rizik imunizacije posle prve trudnoće je 14-17% (bez profilakse). Fetomatemalna ABO-inkompat- ibilija smanjuje rizik Rh-imunizacije u
Rh-inkompatibilnim trudnoćama: majčini prirodni anti-A i anti-B aglutinini za nekoliko dana hemolizuju fetalne eritrocite u cirkulaciji majke tako da majčine imunokompetentne ćelije “ne stignu” da prepoznaju i Rh-D antigen na njima. Rizik pojave imunizacije posle pobačaja je 2-3%.
Za stvaranje Rh-antitela (anti-D antitela) imuni sistem trudnice i porodilje mora doći u dodir sa fetalnim Rh-pozitivnim eritrocitima, odnosno Rh-D antigenom. Tokom trudnoće i porođaja fetalna krv prelazi u cirkulaciju majke, u kojoj D-antigen izaziva humoralni imuni odgovor aktiviranjem imunokompetentnih B-limfocita. Rezultat je stvaranje plazma-ćelija (plazmocita) koje izlučuju specifična Rh-D antitela (imuno- globuline). Prilikom prvog kontakta imunog sistema Rh-negativne trudnice/porodilje sa Rh-pozitivnim fetalnim eritrocitima (primarni imuni odgovor) polagano se formiraju tzv. kompletna Rh-antitela; ona pripadaju klasi IgM i ne prolaze kroz placentu. Pri drugom i sledećim kontaktima u roku od 1-2 nedelje, stvaraju se u serumu Rh-negativne trudnice/porodilje nekompletna Rh-antitela koja pripadaju klasi IgG; ona prolaze kroz placentu (molekulska težina 5 puta manja od IgM) i izazivaju HBFN hemolizom eritrocita fetusa i novorođenčeta.
Nekompletna Rh-antitela majke se u cirkulaciji fetusa vezuju za Rh-antigene u membrani fetalnih eritrocita. Fetalni eritrociti obloženi antitelima (“senzibilisani”) privlače makrofage formirajući rozete; posledica je hemoliza i raspadanje eritrocita u retikuloendotelijalnom sistemu fetalne slezine. Razaranje fetalnih eritrocita ima za posledicu anemiju fetusa i pojačanu (kom- penzatornu) eritrocitopoezu. Eritrocitopoeza je u početku ograničena na koštanu srž (medulama), zatim započinje i ekstramedularno (najviše u jetri i slezini) zbog čega je fetalna hepatosplenomegal- ija karakterističan i patognomoničan znak HBFN. Kada postoji ekstramedularna eritrocitopoeza, kontrola sazrevanja eritrocita je slaba pa se u fetalnoj cirkulaciji pojavljuju nezreli eritroidni elementi, od delimično zrelih normoblasta do potpuno nezrelih bazofilnih eritroblasta (erythroblastosis fetalis). Fetalna cirkulacija preplavljena je prekurzorima (prethodnicima) eritrocita koji nemaju hemoglobin i ne vrše osnovnu funkciju zrelih eritrocita, a to je transport kiseonika fetalnim tkivima.
Ekscesivna hepatička eritrocitopoeza uzrok je poremećene građe i funkcije jetre. Posledice su smanjena sinteza belančevina i trombocitopenija ploda, razvoj fetalnog ascita i hidropsa, srčana dekompenzacija i u najtežim slučajevima intrauterina smrt ploda.
Fetus i novorođenče sa teškom formom HBFN imaju karakterističan izgled. Telesna masa je povećana zbog retencije vode i hidropsa (pravi prevod za hidrops je vodena bolest), što daje tipičan utisak podbulosti. Glava je velika, ali u nesrazmeri sa ogromnim i izbočenim trbuhom (hepatosplenomegalija). Iako su organi pravilne građe, opšti izgled je zbog generalizovanog hidropsa tako promenjen da novorođenče izgleda malformisano.
Danas je vrlo jednostavno otkriti Rh-senzibil- isanu trudnicu. U ante-natalnoj zaštiti obavezno je određivanje krvne grupe i Rh-faktora, a u svih Rh-negativnih trudnica jednom mesečno se rade testovi na eventualnu pojavu Rh-antitela u krvom serumu (papainski i tripsinski test, indirektni Coombsov test). Ukoliko testovi postanu pozitivni, govori se Rh-imunizaciji (senzi-bilizaciji) i tada je prvi zadatak odrediti težinu hemolitičke bolesti, odnosno stepen ugroženosti fetusa. U tu svrhu koriste se sledeće dijagnostičke metode:
1) anamneza prethodnih trudnoća (akušerska anamneza), 2) određivanje visine titra Rh-antitela u serumu trudnice, 3) serijski ultrazvučni pregledi,
4) određivanje koncentracije bilirubina u plodovoj vodi (dobijene amnio-centezom) i 5) određivanje vrednosti hemoglobina i hematokrita fetalne krvi (dobijene kordocentezom). Anamneza i titar Rh-antitela utvrđuju rizik pojedinog fetusa za razvoj HBFN, ultrazvukom se određuje obim fetalnog oštećenja a amnio-centezom i kordocente- zom se precizno procenjuje težina fetalne anemije.
Na osnovu akušerske anamneze Rh-senzibil- isane trudnice se mogu podeliti u 4 grupe. U prvoj grupi su trudnice koje su se imunizovale u tekućoj trudnoći (primoimunizacija). U drugoj grupi su trudnice koje su se imunizovale u prethodnoj trudnoći, ali novorođenčetu nije bila potrebna eksangvinotransfuzija (ETR). U trećoj grupi su trudnice čije je novorođenče iz prethodne trudnoće lečeno ETR zbog teže anemije i hiperbilirubinemije posle porođaja. U četvrtu grupu spadaju trudnice kod kojih je prethodna trudnoća završena intrauterinom smrću ploda ili smrću novorođenčeta zbog teške forme HBFN. Novorođena deca trudnica iz prve grupe rađaju se zdrava i terapija po pravilu nije potrebna. Najugroženiji su fetusi/novorođenčad trudnica iz četvrte grupe; u narednoj trudnoći, ukoliko se ništa ne preduzme, ponovo će doći (2—3 gestaci- jske nedelje ranije) do intrauterine smrti ploda.
U trudnoći u kojoj se Rh-antitela prvi put pojave, porast njihovog titra ukazuje da je fetus Rh-pozitivan. Ako je trudnica već visoko imuni- zovana prethodnim trudnoćama (npr. titar Rh-antitela u serumu 1:512), titar Rh-antitela može da se smanji, poveća ili ostane na istom nivou bez obzira na Rh-faktor ploda. “Kritičan titar” Rh-antitela je najniži titar pri kojem može doći do razvoja fetalnog hidropsa, odnosno intrauterine smrti ploda; u većini laboratorija kritičnim titrom smatra se vrednost 1:64 u Coombsovoj sredini.
Serijski ultrazvučni pregledi, zajedno sa anamnezom i titrom Rh-antitela, određuju kada će se u trudnoći komplikovanoj Rh-imunizaci- jom primeniti invazivne dijagnostičke i terapijske metode. Posebno se obraća pažnja na povećanje količine plodove vode (hydramnion), uvećanje obima fetalnog trbuha (ascites) i zadebljanje placente (normalna debljina posteljice je do 4 cm u 34. nedelji graviditeta).
Punkcija amnionske tečnosti (amniocenteza) i analiza plodove vode su indikovani kada anamneza, titar Rh-antitela i ultrazvučni nalaz ukazuju da je fetus pod rizikom razvoja hidropsa ili intrauterine smrti. U plodovoj vodi se spektrofo-
tometrijskom metodom očitava koncentracija bilirubina, koji je proizvod raspadanja hemoglobina iz fetalnih eritrocita, i određuje zona ugroženosti fetusa po Lajliju (grafikon 2-1).
Vrednosti bilirubina u zoni A i BI znače Rh- negativno dete ili blagu anemiju, pa se amniocen- teza ponavlja za 3-4 nedelje. Vrednosti u zoni B2 ili C ukazuju na tešku anemiju ploda i neophodnost intrauterinog lečenja ili prevremenog porođaja.
Pošto u prvoj polovini trudnoće i zdravi fetusi izlučuju bilirubin u plodovu vodu (najviša koncentracija u intervalu 23-25 nedelje), precizna dijagnoza težine fetalne anemije u periodu 18-25 nedelje graviditeta postavlja se jedino analizom fetalne lovi koja je dobijena punkcijom pupčane vrpce (kordocentezom). Hematokrit niži od 25% ukazuje na tešku anemiju ploda i preteću intrauterinu smrt.
Lečenje HBFN se sprovodi pre i posle porođaja. Kod najtežih formi Rh-imunizacije majke i HBFN fetusi in utero stradaju zbog hemo- litičke anemije, a novorođena deca zbog hiper- bilirubinemije. Tokom trudnoće terapija izbora teške HBFN je intrauterina intravaskularna transfuzija: pod kontrolom ultrazvuka se, specijalnim iglama, u pupčanu venu transfunduju isprani O- negativni eritrociti čime se koriguje fetalna anemija i smanjuje (prekida) ekstramedulama eritroci- topoeza. Kada će se u trudnoći uraditi prva intrauterina transfuzija i ukupan broj ovih intervencija tokom graviditeta direktno zavise od težine i toka HBFN. Pošto su Rh-senzibilisane trudnice uglavnom višerotke, u 37-oj nedelji trudnoće planira se indukcija vaginalnog porođaja: fetalna pluća su tada zrela i sposobna za ekstrauterini život, a prevremeni porođaj eliminiše opasnost masivnog prelaska Rh-antitela majke u cirkulaciju ploda poslednjih dana trudnoće. Osnovni problem novorođenčeta iz trudnoće .sa Rh-senzibilizadjom je hiperbilirubinemija, odnosno nesposobnost
HBFN je danas retka pošto je otkrivena eti- ologija, usavršene su dijagnostičke i terapijske metode, a od 1968. godine rutinski se sprovodi Rh-prevendja: obolevanje fetusa i novorođenčeta sprečava se Rhesus-imunoprofilaksom koja eliminiše mogućnost senzibilizacije Rh-negativne žene na Rh-antigen. Za prevenciju se koristi Rh- imunoglobulin (RhlgG, anti-D IgG, Rho-GAM), preparat koncentrovanih Rh-antitela koji se dobi- ja iz plazme Rh-imunizovanih žena ili artificijelno imunizovanih muških dobrovoljaca. Pošto je 267 pg RhlgG dovoljno da neutrališe 30 ml fetalne Rh-pozitivne krvi (odnosno 15 ml fetalnih Rh- pozitivnih eritrocita), puna doza preparata sadrži 250—300 pg RhlgG. Daje se u obliku intramusku- larne ili intravenske injekcije u roku od 72h posle porođaja ili pobačaja Rh-negativne neimunizo- vane žene. Rh-imunoprofilaksa je 100% efikasna ako se aplikuje na vreme i u dovoljnoj količini. Prema optimalnom programu Rh-profilakse, Rh-imunoglobulin mora dobiti:
a) Rh-D negativna neimunizovana porodilja koja je rodila Rh-D pozitivno novorođenče
b) Rh-D negativna neimunizovana žena posle spontanog ili namemog pobačaja
c) Rh-D negativna neimunizovana trudnica posle biopsije horionskih čupica, amniocen- teze, kordocenteze ili nekog drugog invaziv- nog dijagnostičkog zahvata tokom trudnoće
Optimalni program Rhesus-imunoprofilakse smanjio je incidencu Rh-imunizacije na 1, 5-1, 8%. Postoje preporuke da se RhlgG obavezno aplikuje svim Rh-D negativnim neimunizovanim trudnicama u periodu 28-30 nedelje trudnoće zbog mogućnosti imunizacije u poslednjem tromesečju graviditeta (prenatalna Rh-imuno- profilaksa), odnosno kod krvarenja u trudnoći (abortus imminens); taj tzv, maksimalni program Rh-profilakse u našoj zemlji se ne sprovodi.
Rh-imunizacija majke i HBFN u dogledno vreme neće nestati kao klinički entitet jer se Rh- profilaksa ne sprovodi svuda na adekvatan način, pogotovo ne njen maksimalan program. Drugi razlog su ostali antigeni (c, C, E, Kell) za koje ne postoji profilaksa, a koji takođe mogu izazvati HBFN. U situacijama kada nismo sigurni da li je Rh-profilaksa neophodna uvek je manja greška aplikovati RhlgG nego ne sprovesti prevenciju; cena jedne ampule RhlgG uopšte se ne može uporediti sa cenom lečenja bolesti, da se i ne govori o problemima i mukama koje prolaze roditelji koji žele decu a majka je Rh-senzibilisana.
