Fetus i novorođenče sa teškom formom HBFN imaju karakterističan izgled. Telesna masa je povećana zbog retencije vode i hidropsa (pravi prevod za hidrops je vodena bolest), što daje tipičan utisak podbulosti. Glava je velika, ali u nesrazmeri sa ogromnim i izbočenim trbuhom (hepatosplenomegalija). Iako su organi pravilne građe, opšti izgled je zbog generalizovanog hidropsa tako promenjen da novorođenče izgleda malformisano.

Danas je vrlo jednostavno otkriti Rh-senzibil- isanu trudnicu. U ante-natalnoj zaštiti obavezno je određivanje krvne grupe i Rh-faktora, a u svih Rh-negativnih trudnica jednom mesečno se rade testovi na eventualnu pojavu Rh-antitela u krvom serumu (papainski i tripsinski test, indirektni Coombsov test). Ukoliko testovi postanu pozitivni, govori se Rh-imunizaciji (senzi-bilizaciji) i tada je prvi zadatak odrediti težinu hemolitičke bolesti, odnosno stepen ugroženosti fetusa. U tu svrhu koriste se sledeće dijagnostičke metode:

1)    anamneza prethodnih trudnoća (akušerska anamneza), 2) određivanje visine titra Rh-antitela u serumu trudnice, 3) serijski ultrazvučni pregledi,

4)     određivanje koncentracije bilirubina u plodovoj vodi (dobijene amnio-centezom) i 5) određivanje vrednosti hemoglobina i hematokrita fetalne krvi (dobijene kordocentezom). Anamneza i titar Rh-antitela utvrđuju rizik pojedinog fetusa za razvoj HBFN, ultrazvukom se određuje obim fetalnog oštećenja a amnio-centezom i kordocente- zom se precizno procenjuje težina fetalne anemije.

Na osnovu akušerske anamneze Rh-senzibil- isane trudnice se mogu podeliti u 4 grupe. U prvoj grupi su trudnice koje su se imunizovale u tekućoj trudnoći (primoimunizacija). U drugoj grupi su trudnice koje su se imunizovale u prethodnoj trudnoći, ali novorođenčetu nije bila potrebna eksangvinotransfuzija (ETR). U trećoj grupi su trudnice čije je novorođenče iz pretho­dne trudnoće lečeno ETR zbog teže anemije i hiperbilirubinemije posle porođaja. U četvrtu grupu spadaju trudnice kod kojih je prethodna trudnoća završena intrauterinom smrću ploda ili smrću novorođenčeta zbog teške forme HBFN. Novorođena deca trudnica iz prve grupe rađaju se zdrava i terapija po pravilu nije potrebna. Najugroženiji su fetusi/novorođenčad trudnica iz četvrte grupe; u narednoj trudnoći, ukoliko se ništa ne preduzme, ponovo će doći (2—3 gestaci- jske nedelje ranije) do intrauterine smrti ploda.

U trudnoći u kojoj se Rh-antitela prvi put pojave, porast njihovog titra ukazuje da je fetus Rh-pozitivan. Ako je trudnica već visoko imuni- zovana prethodnim trudnoćama (npr. titar Rh-antitela u serumu 1:512), titar Rh-antitela može da se smanji, poveća ili ostane na istom nivou bez obzira na Rh-faktor ploda. “Kritičan titar” Rh-antitela je najniži titar pri kojem može doći do razvoja fetalnog hidropsa, odnosno intrauterine smrti ploda; u većini laboratorija kritičnim titrom smatra se vrednost 1:64 u Coombsovoj sredini.

Serijski ultrazvučni pregledi, zajedno sa anamnezom i titrom Rh-antitela, određuju kada će se u trudnoći komplikovanoj Rh-imunizaci- jom primeniti invazivne dijagnostičke i terapijske metode. Posebno se obraća pažnja na povećanje količine plodove vode (hydramnion), uvećanje obima fetalnog trbuha (ascites) i zadebljanje pla­cente (normalna debljina posteljice je do 4 cm u 34. nedelji graviditeta).

Punkcija amnionske tečnosti (amniocenteza) i analiza plodove vode su indikovani kada anam­neza, titar Rh-antitela i ultrazvučni nalaz ukazuju da je fetus pod rizikom razvoja hidropsa ili intrauterine smrti. U plodovoj vodi se spektrofo-
tometrijskom metodom očitava koncentracija bilirubina, koji je proizvod raspadanja hemoglo­bina iz fetalnih eritrocita, i određuje zona ugroženosti fetusa po Lajliju (grafikon 2-1).

Vrednosti bilirubina u zoni A i BI znače Rh- negativno dete ili blagu anemiju, pa se amniocen- teza ponavlja za 3-4 nedelje. Vrednosti u zoni B2 ili C ukazuju na tešku anemiju ploda i neophodnost intrauterinog lečenja ili prevremenog porođaja.

Pošto u prvoj polovini trudnoće i zdravi fetusi izlučuju bilirubin u plodovu vodu (najviša kon­centracija u intervalu 23-25 nedelje), precizna dijagnoza težine fetalne anemije u periodu 18-25 nedelje graviditeta postavlja se jedino analizom fetalne lovi koja je dobijena punkcijom pupčane vrpce (kordocentezom). Hematokrit niži od 25% ukazuje na tešku anemiju ploda i preteću intrauterinu smrt.

Lečenje HBFN se sprovodi pre i posle porođaja. Kod najtežih formi Rh-imunizacije majke i HBFN fetusi in utero stradaju zbog hemo- litičke anemije, a novorođena deca zbog hiper- bilirubinemije. Tokom trudnoće terapija izbora teške HBFN je intrauterina intravaskularna trans­fuzija: pod kontrolom ultrazvuka se, specijalnim iglama, u pupčanu venu transfunduju isprani O- negativni eritrociti čime se koriguje fetalna anemi­ja i smanjuje (prekida) ekstramedulama eritroci- topoeza. Kada će se u trudnoći uraditi prva intrauterina transfuzija i ukupan broj ovih inter­vencija tokom graviditeta direktno zavise od težine i toka HBFN. Pošto su Rh-senzibilisane trudnice uglavnom višerotke, u 37-oj nedelji trudnoće planira se indukcija vaginalnog porođaja: fetalna pluća su tada zrela i sposobna za ekstrauterini život, a prevremeni porođaj eliminiše opasnost masivnog prelaska Rh-antitela majke u cirkulaciju ploda poslednjih dana trudnoće. Osnovni problem novorođenčeta iz trudnoće .sa Rh-senzibilizadjom je hiperbilirubinemija, odnosno nesposobnost

HBFN je danas retka pošto je otkrivena eti- ologija, usavršene su dijagnostičke i terapijske metode, a od 1968. godine rutinski se sprovodi Rh-prevendja: obolevanje fetusa i novorođenčeta sprečava se Rhesus-imunoprofilaksom koja elim­iniše mogućnost senzibilizacije Rh-negativne žene na Rh-antigen. Za prevenciju se koristi Rh- imunoglobulin (RhlgG, anti-D IgG, Rho-GAM), preparat koncentrovanih Rh-antitela koji se dobi- ja iz plazme Rh-imunizovanih žena ili artificijelno imunizovanih muških dobrovoljaca. Pošto je 267 pg RhlgG dovoljno da neutrališe 30 ml fetalne Rh-pozitivne krvi (odnosno 15 ml fetalnih Rh- pozitivnih eritrocita), puna doza preparata sadrži 250—300 pg RhlgG. Daje se u obliku intramusku- larne ili intravenske injekcije u roku od 72h posle porođaja ili pobačaja Rh-negativne neimunizo- vane žene. Rh-imunoprofilaksa je 100% efikasna ako se aplikuje na vreme i u dovoljnoj količini. Prema optimalnom programu Rh-profilakse, Rh-imunoglobulin mora dobiti:

a)    Rh-D negativna neimunizovana porodilja koja je rodila Rh-D pozitivno novorođenče

b)    Rh-D negativna neimunizovana žena posle spontanog ili namemog pobačaja

c)   Rh-D negativna neimunizovana trudnica posle biopsije horionskih čupica, amniocen- teze, kordocenteze ili nekog drugog invaziv- nog dijagnostičkog zahvata tokom trudnoće

Optimalni program Rhesus-imunoprofilakse smanjio je incidencu Rh-imunizacije na 1, 5-1, 8%. Postoje preporuke da se RhlgG obavezno aplikuje svim Rh-D negativnim neimunizovanim trudnicama u periodu 28-30 nedelje trudnoće zbog mogućnosti imunizacije u poslednjem tromesečju graviditeta (prenatalna Rh-imuno- profilaksa), odnosno kod krvarenja u trudnoći (abortus imminens); taj tzv, maksimalni program Rh-profilakse u našoj zemlji se ne sprovodi.

Rh-imunizacija majke i HBFN u dogledno vreme neće nestati kao klinički entitet jer se Rh- profilaksa ne sprovodi svuda na adekvatan način, pogotovo ne njen maksimalan program. Drugi razlog su ostali antigeni (c, C, E, Kell) za koje ne postoji profilaksa, a koji takođe mogu izazvati HBFN. U situacijama kada nismo sigurni da li je Rh-profilaksa neophodna uvek je manja greška aplikovati RhlgG nego ne sprovesti prevenciju; cena jedne ampule RhlgG uopšte se ne može uporediti sa cenom lečenja bolesti, da se i ne gov­ori o problemima i mukama koje prolaze roditelji koji žele decu a majka je Rh-senzibilisana.