SPOLJNJI OKRET tokom porodjaja
Spoljnji okret, ili versio externa, je akušerska operacija uz pomoć koje se koriguje ih menja položaj ploda spolja, manipulacijama preko trbušnog zida. Ovo je procedura koja se koristi da bi se prednjačeći deo fetusa iz ramene prezentacije (poprečni položaj) ih prezentacije karhcom okrenuo u prezentaciju glavom. Smatra se da u oko 90% uspešno dovršenih spoljnjih okreta plod ostaje u cefahčnoj prezentaciji.
Indikacije
Razlog za spoljnji okret bi, dakle, bih poprečni i kosi položaj ploda (a) i karlična prezentacija (b).
Spoljnji okret se uglavnom izvodi u posled- njem lunarnom mesecu, između 37. i 42. nedelje. Mora se ipak reći da se u današnje vreme situacije koje predstavljaju indikacije za okret efektnije završavaju carskim rezom.
USLOVI I KONTRAINDIKACIJE
Za izvođenje spoljnjeg okreta je važno da su plodovi ovojci ceh i da je .količina plodove vode normalna, što čini plod pokretljivim. Razumljivo je da ne sme postojati disproporcija, a poželjno je da trbušni zid ne bude debeo, čvrst i napeti Procedura je, na primer, obično uspešna kod multigravida sa opuštenim trbušnim zidom! kod kojih plod nije angažovan u karhčnom ulazu.
Iz uslova bi sledile kontraindikacije. Spoljnji okret ne bi trebalo pokušavati ako je prednjačeći deo angažovan u karhčnom ulazu, kod oligoamniona, prevremenog prsnuća plodovih ovojaka i uske karlice. Kontraindikacije predstavljaju i prednjačeća posteljica (placenta praevia) i eventualne prethodne operacije na uterusu, uključujuđ i carski rez. Od spoljnjeg okreta treba odustati pri sumnji na kongenitalne malformacije ploda, kod njegove asfiksije i zastoja u rastu. Dodatne kontraindikacije uključuju srčane bolesti majke, diabetes meUitus i poremećaje štitaste žlezde, koji mogu otežavati primenu tokohtičkih agenasa. Inkompletna karhčna prezentacija, u kojoj natko- lenice nisu na uobičajeni način flekdrane prema abdomenu (prednjače stopala ih kolena), veoma je teška za okret. TU se noge ponašaju poput imo- bihzirajuće poluge.
Izvođenje okreta
Pre okretaje poželjno uraditi ultrazvučni pregled, kako bi se potvrdila prezentacija i ustanovila morfološka normalnost ploda. Istovremeno treba isključiti postojanje eventualnih kongenital- nih malformacija materice, prednjačeće posteljice i tumora koji bi mogli da otežaju ih onemoguće intervenciju. Takođe se savetuje polusatni nestres- ni test, čiji rezultat mora biti reaktivan. Ponekad se izvodi i Klajhauer-Betke (Kleihauer-Betke) test, kojim se isključuje eventualno postojanje feto- maternalnog krvarenja.
Neposredno pre intervencije se pacijentkinji intravenski ordinira tokolitik, najčešće ritodrin hidrohlorid (0, 15 mg/min, tokom 15 minuta), kako bi se relaksirao miometrijum i sprečile kontrakcije ih iritabilnost uterusa. Pravilo je da se ne primenjuje analgeziju ih anesteziju, jer okret ne bi trebalo da bude bolan. Pacijentkinja se zamoli da kaže ukoliko su pokreti akušera previše snažni i ako oseti bilo kakvu neprijatnost.
Spoljnji okret u pravom smislu reči počinje tako što se obe ruke postave na trbušni zid i pal- pacijom lociraju polovi fetusa. Nežno, ah odlučnim pokretima se karhca pomera naviše i lateralno, a istovremeno se glava potiskuje naniže, prema karhčnom ulazu. Tokom procedure se ultrazvukom prati stanje deteta i potvrđuje da je okret izvršen. Zbog tendencije da se plod vrati u prethodnu prezentaciju, važno je prednjačeći krupni deo fiksirati tako što će trudnica leći na bok, i to na onu stranu na kojoj je taj prednjačeći deo prethodno bio. Abdomen se bočno pritegne smotuljcima gaze ih kompresama, pa se na taj način izvrši bandažiranje. Ukoliko porođaj započne, vodenjak se prokida. Prednjačeći deo se tada definitivno učvršćuje u karhčnom ulazu.
Posle intervencije je pravilo da se ponovo uradi nestresni test, da bi se procenilo stanje oksi- genacije ploda. Ako je trudnica Rh-negativna, pri postojanju inkopatibilije treba dati hiperimuni y- globuhn (RhlgG), kako bi se sprečila eventualna Rh-senzibilizacija. Ako postoji sumnja na masivnu fetomaternalnu hemoragiju, odmah treba uraditi carski rez, jer je to jedini način da se spreči oštećenje ih smrt deteta.
Iz prethodnog teksta je jasno da se spoljnji okret u principu izvodi u bolničkim uslovima, gde je moguće precizno odrediti položaj deteta i posteljice i gde se u slučaju komplikacija prodaj može dovršiti carskim rezom. Ako je pkret uspešan, a Klajhauer-Betke test i nestresni test normalni, trudnica se može poslati kući da čeka spontani početak porođaja. Posle neuspešnog okreta se planira carski rez, sem u slučajevima karlične prezentacije, kada se može pokušati i sa probnim vagmalnim porođajem.
Komplikacije
Spoljašnji okret je siguran i za trudnicu i za njen plod ukoliko se procedura ispravno sprovodi. Međutim, treba računati i sa izvesnim komplikacijama, od kojih su najčešće poremećaji rada srca fetusa i feto-matemalno transplacentno krvarenje.
Poremećaji rada srca fetusa. Nepravilnost frekvencije i ritma u toku spoljnjeg okreta se mogu dokumentovati uz pomoć ultrazvuka, pod uslovom da on ima mogućnost Dopler-ispitiva- nja (Doppler). Prekidom intervencije se po pravilu uspostavlja normalna srčana aktivnost. U većini takvih slučajeva okret se može posle izvesnog vremena nastaviti bez većih problema. Ukoliko se pojave značajniji poremećaji, koji se održavaju, pokušaje okreta treba obustaviti, a trudnoću završiti hitnim carskim rezom.
Feto-maternalno krvarenje. Tokom okreta ponekad dolazi do feto-matemalnog transpla- centnog krvarenja. Efektan dokaz ove komplikacije se dobija Klajhauer-Betke testom. Manje hemoragi- je nisu značajne, sem u žena sa rizikom za Rh- izoimunizaciju. U ovim slučajevima se kao profilaksa daje hiperimuni y-globulin. Značajnije krvarenje je indikacija za carski rez, o čemu je već bilo reči.
