RAĐANJE POSTELJICE

Posteljica se normalno odlubljuje i rađa u trećem porođajnom dobu, koje se zbog toga i zove placentnim dobom. Treće porođajno doba započinje sa trenutkom kompletnog izlaska dete- ta, a završava se rađanjem posteljice i plodovih ovojaka. Ono traje oko 30 minuta, a dozvoljava se da traje najviše 60 minuta. Mehanizam odlublji- vanja posteljice, se zasniva na kontrakciji i retrak- ciji mišića zida materice, a aktivira se sa prvim trudovima u trećem porođajnom dobu. Posteljica ne poseduje mišićne elemente, pa ne može da prati kontrakcije materičnog mišića. Ona se odlubljuje u području bazalne decidue, odnosno u spongioznoj decidui, gde je najlabavije pričvršćena. Pri odvajanju posteljice u spon­gioznoj deciduii dolazi do prskanja krvnih sudo­va koji tu prolaze. Nastaje krvarenje između zida materice i površine posteljice, pa se tako stvara retroplacentami hematom. On postepeno postaje sve veći i veći, što postepeno odvaja posteljicu od zida materice. Jedan deo krvi odlazi kroz vaginu u spoljašnju sredinu. Drugi deo u obliku koagu- luma oblaže materičnu stranu posteljice. Odlubljena posteljica se spušta u predeo grlića materice, gde pritiskom na uterocervikalhe gan­glije i nervne završetke oko rektuma izaziva napone. Oni pomažu da se posteljica zajedno sa plodovim ovojcima izbaci iz porođajnog kanala. Ukoliko posle izlaska placente ovojd zaostanu, što nije retka situadja, onda se mora intervenisati.

Posteljica se uvrće u jednom smeru, što dovodi do odlubljivanja’ ovojaka i njihovog izlaska. Ovojd se takođe mogu uhvatiti peanom u predelu vulve, a zatim sledi uvrtanje dok se potpuno ne odlube. Ova druga varijanta je rezervisana za one slučajeve gde dođe do cepanja ovojaka.

Za vreme odlubljivanja postdjice porodilja izgubi oko 200-400 ml krvi. Da bi se gubitak krvi smanjio obično se ide na skraćenje trećeg porođajnog doba. U tom cilju se padjentkinji daju uterotonid, tako da se placenta brzo odlubi i rađa. Skraćenju trećeg porođajnog doba znatno doprinosi i prazna mokraćna bešilca, tako da odmah po rađanju ploda treba proveriti da. li u njoj ima mokraće, a ako se to utvrdi treba je isprazniti kateterom⁴⁰.

Mehanizmi’ odlubljivanja posteljice

Postoje tri prirodna načina odlubljivanja postdjice.

Bodalek-Šulceov način

Bodalek-Šulceov način (Baudelocque, Schultze) je najčešd način odlubljivanja postdjice. Posteljica se prvo odvaja u centralnom ddu, gde se formira retroplacentni hematom. On se postepeno uvećava i podiže centralni deo postdjice prema šupljini materice. Hematom ostaje duže okružen ivičnim ddom postdjice. Naposletku se odlubljuje i ivični deo postdjice. Spoljnje krvarenje pri ovom načinu odlubljivanja postdjice je malo. Posteljica iz porođajnog kanala izlazi plodovoni stranom.

Dankanov način

Dankanov način (Duncon) odlubljivanja se odvija tako što se posteljica prvo odvaja ivično,. odnosno lateralno, da bi se na kraju odlubio i cen­tralni deo. Posteljica izlazi iz porođajnog kanala materičnom stranom. Krvarenje iz prekinutih uteroplacentnih krvnih sudova može biti znatno, a sve dok se posteljica odlubljuje krv kontinuira­no odlazi kroz vaginu u spoljašnju sredinu. U svakom slučaju gubitak krvi je ved nego kod odlubljivanja posteljice po Bodalek-Šulcu.

Gesnerov način

Način po Gesneru (Gessner) predstavlja kom- binadju gore dva opisana načina. Postdjica se prvo odlubljuje ivično, a zatim centralno. Na kraju se izvrće i izlazi iz porođajnog kanala plodovom stranom.

Znaci odlubljene posteljice

Postoji više znakova koji ukazuju da li je posteljica odlubljena. Oni mogu poticati ili od materice (a) ili od pupčanika (b).

Znak koji potiče od materice je Šrederov znak (Schröder), ili, kako se još zove, znak peščanog sata. Znaci koji potiču od pupčanika su Kistnerov znak (Kiistner), Alfeldov znak (Ahlfeld) i znak dobovanja.

Šrederov znak

Šrederov znak odlubljene posteljice nastaje zbog kontrakcije materice i ispravljanja njenog tela. Materica ima oblik peščanog sata. Na njoj se razlikuje kontrahovani gornji deo i razvučeni donji segment, u kome se nalazi posteljica. Dno materice je 2-3 poprečna prsta iznad pupka.

Kistnerov znak

Kistnerov znak postaje vidljiv kada se vrhovi prstiju šake postave uspravno između materice i simfize i kada se izvrši pritisak preko prednjeg trbušnog zida na donji segment materice. Telo materice se potiskuje prema gore, prema pupku porodilje. Ako je posteljica odlubljena, ona će biti potisnuta prema izlazu porođajnog kanala. Ono što je najvažnije, pupčanik izlazi iz ostiuma vagine i više se ne povlači unazad. Ako posteljica nije odlubljena, onda će se po prestanku pritiska pupčanik uvući u vaginu. ‘

Alfeldov znak

Za Alfeldov znak je potrebno da se, posle rađanja deteta i presecanja pupčanika, pantljikom zaveže čvor na pupčaniku ispred ostiuma vagine. Ako je posteljica odlubljena, pri napinjanju porodjlje dolazi do spuštanja pupčanika zajedno sa čvorom za otprilike 8-10 cm ispred ostiuma vagine. Ako posteljica nije odlubljena, ovo spuštanje izostaje.

Znak dobovanja

Znak dobovanja se izvodi tako što se prstima jedne ruke uhvati i lagano odigne pupčanik, a prstima druge ruke lagano dobuje po trbušnom zidu u predelu gde se nalazi materično dno (fun­dus). Ako posteljica nije odlubljena, talas dobo- vanja će se sa materice prenositi preko pupčanika na ruku koja ga drži. Ukoliko je posteljica odlubljena nema prenošenja talasa dobovanja.

Vođenje trećeg porođajnog doba

Odlubljivanje i rađanje posteljice obično traje od 10-15 minuta. Teorijski, ono može trajati, kao što je u uvodu naglašeno, i 30—60 minuta. Međutim, treba znati da već posle pulusatnog perioda dolazi do postepenog formiranja grlića, što dosta otežava naknadni izlazak posteljice, posebno kada je ona voluminozna. Prema tome, ako posteljica ni posle 30 minuta nije odlubljena i porođena, ispituju se razlozi njenog zaostajanje i preduzimaju se određeni akušerski postupci. Pravilo je da treće porođajno doba treba voditi ekspektativno, a da se interveniše samo u slučaju pojave komplikacija. Jedna od najčešćih komp­likacija je krvarenje u trećem porođajnom dobu. Nastaje pri nepotpunom odlubljiVanju posteljice i atoniji materice. Po odlubljivanju i rađanju posteljice, krvarenje na mestu insercije posteljice se zaustavlja kontrakcijama mišićnih vlakana oko prekinutih krvnih sudova i formiranjem tromba u prekinutim krvnim sudovima.

Povlačenje za pupčanik i istiskivanje posteljice

Međutim, ekspektativni stav ne znači da u izvesnoj meri ne treba biti aktivan u trećem porođajnom dobu, jer se tako sprečava nepotreb­ni gubitak krvi. Aktivnosti su upravljene u pravcu davanja uterotonika odmah posle rađanja deteta i odstranjivanja posteljice, što se radi povlačenjem za pupčanik kada se primete znaci njenog kom- pletnog odlubljenja⁴¹.

Ako odlubljena posteljica zaostane u materičnoj šupljini zbog formiranja grlića, potrebno je izvršiti njeno istiskivanje pritiskom preko trbušnog zida. Dakle, u prisustvu znakova koji ukazuju da je posteljica odlubljena, šakom se uhvati trbušni zid porodilje u uzdužnom pravcu, pa se stezanjem šake približe pravi trbušni mišići. Time se materici daje čvrst oslonac. Zatim se porodilja napne, pri čemu se prednji trbušni zid šakom obavezno potisne prema materici. Ukoliko je posteljica odlubljenja, momentalno će doći do njenog istiskivanja i rađanja.