RAHITIS kod deteta, dece
Termin rahitis označava osteomalaciju, patološko stanje uzrokovano negativnim bilansom kalcijuma i/ili fosfora u periodu rasta i razvoja. Najčešće nastaje usled deficita vitamina D, a retko zbog poremećaja njegovog metabolizma (niske aktivacije ili visoke ina-; ktivacije), manjka receptora l,25(OH)2 ili deficita kalcijuma i/ili fosfora usled njihovog nedovoljnog unosa, malapsorpcije ili patološkog gubitka urinom
Vitamin D deficitni rahitis se danas retko sreće u našoj sredini. Viđa se, uglavnom, kod dece krajem prve i početkom druge godine života. Nastaje zbog nedovoljnog unosa vitamina D u odsustvu izlaganja suncu, koje se, i inače, u ovoj životnoj dobi ne preporučuje. Za razliku od ranijeg perioda, danas se kod nas neonatalni, rani dojenački i rahitis veće dece i ne viđa.
m |
Kao posledica osteomalacije i kompenzator- ne hiperplazije osteoidnog tkiva, u kliničkoj slici dominiraju karakteristični skeletni deformiteti, najpre na glavi i grudnom košu, a sa početkom oslanjanja na noge i na ekstremitetima. U području okcipitalnih tubera se registruje raz- mekšanje kostnog tkiva (kraniotabes),– dok je prednja fontanela većeg promera ili kasni sa zatvaranjem. Mlečna denticija se odvija sa zakašnjenjem. Grudni koš je deformisan, zvonast, naglašenih granica između hrskavičnog u kostni deo rebara i sa Harrisonovim uvalama u dijafragmalnoj projekciji. Na distalnim okrajcima ekstremiteta uočavaju se metafizarna zadebljanja i deformiteti nogu tipa gena et crura vara ili valga (Slika 1). U najtežim stanjima, usled deficita kalcijuma i fosfora, javljaju se opšta mišićna slabost, distenzija abdomena i zastoj u motornom razvoju. Moguća je i hipo- kalcijemijska tetanija.
Dijagnoza vitamin D deficitnog rahitisa počiva na anamnezi, karakterističnom kliničkom nalazu i povišenoj vrednosti alkalne fos- fataze u krvi. Zbog sekundarnog hiperparati- reoidizma kalcijemija je obično normalna, dok je fosfatemija često snižena. Vrednost 25(OH)D u krvi je niska. Na radiografskim snimcima skeleta se vide tipični deformiteti, znaci demineralizacije i metafizarna zadebljanja sa širokom epifizo-metafizarnom granicom. Rendgenske promene su najizraženije u području skočnih zglobova, kolena i ručja (Slika 1).
Terapija se sastoji u primeni vitamina D u dozi od 2000-5000IJ dnevno per os tokom 4-8 nedelja. Pored toga, neophodan je i adekvatan unos kalcijuma i fosfora. Parenteralno davanje vitamina D je opravdano samo u slučajevima gde postoji rizik da se oralna terapija neće adekvatno sprovesti. Unutar dve nedelje po započinjanju lečenja, u većini slučajeva, registruje se pad alkalne fosfataze, a ubrzo potom i radiografski znaci ozdravljenja. Nakon sanacije rahitisa, dete se stavlja na uobičajenu antirahitičnu profilaksu, kao i korektan režim ishrane.
Vitamin D zavisni i rezistentni oblici rahitisa su relativno retki i na njih treba misliti u slučajevima gde se rahitične prome- ne javljaju i pored adekvatne profilakse, odnosno gde izostaje terapijski efekat name- njen za vitamin D deficitno stanje. Pored toga, ova deca pokazuju i zaostatak u longitudinalnom rastu.
Vitamin D zavisni rahitis je izuzetno redak autozomno recesivni poremećaj. Rahitične pro- mene se javljaju već sa 3-6 meseci po rođenju.
Razlikuju se dva tipa vitamin D zavisnog rahitisa: prvi, u kome nedostaje alfa-l-hidroksilaza 25(OH)D i drugi, u kome nedostaju receptori za l,25(OH)2D. Uz upadljive skeletne promene 50- 70% bolesnika sa vitamin D zavisnim rahitisom tipa II ima i alopeciju (mestimičnu ili totalnu).
Dnevna terapijska doza l,25(OH)2D u vitamin D zavisnom rahitisu tipa I iznosi 0,25-2 ng, a u tipu II 5-20 |ig. Bolesnici sa vitamin D zavisnim rahitisom tip II zahtevaju i dodatni unos kalciju- ma (1-3 g dnevno).
Familijarni hipofosfatemijski rahitis je najčešći oblik vitamin D rezistentnog rahitisa. Nasleđuje se dominantno preko X-hromo- zoma, a rede autozomno dominantno ili rece- sivno. Osnovni patogenetski činilac osteomalacije je deficit fosfora koji nastaje kao posledica izolovanog defekta proksimalnog tubula bubrega u njegovoj reapsorpciji. S obzirom na fiziološku redukciju glomerulske filtracije u prvih 6-9 meseci, proksimalni tubulski defekt i rahitisne promene se javljaju tek nakon dojenačkog perioda. Znaci mišićne disfunkcije, pošto je homeostaza kalcij uma intaktna, su odsutni. Leči se svakodnevnim unosom 1-4 g fosfata i 30-60 ng/kg l,25(OH)2D.
Fanconijev sindrom je takođe redak. Karakteriše ga globalna proksimalna tubulska insuficijencija koja se ogleda hiperaminoaci- durijom, glikozurijom, proksimalnom tubulskom acidozom, kao i patološkim gubitkom fosfora, kalcijuma, kalijuma, natrijuma i belančevina. Javlja se u idiopatskoj formi ili kao sekundarna pojava u sklopu različitih oboljenja kao što su cistinoza, tirozinoza, here- ditarna intolerancija fruktoze, galaktozemija, glik&genoza tipa 1 i Wilsonova bolest. Osnovu rahitisa čini deficit fosfora zbog hiper- fosfaturije, kao i hronična acidoza. Pored visokih doza vitamina D i fosfata, deca sa Fanconijevim sindromom moraju unositi i bikar- bonate (2-15 mmol/kg dnevno). Oralna doza fosfata, u odsustvu renalne insuficijencije, iznosi 1-4 g, a l,25(OH)2D 10-15 ng/kg dnevno. U slučajevima gde se bolest komplikuje renalnom insufici- jencijom terapija fosfatima se prekida.
Distalna tubulska acidoza je redak autozomno recesivni ili dominantni poremećaj. Manifestuje se hiperkalciurijom, nefrokalcino-
zom, rahitisnim promenama i zaostajanjem u longitudnom rastu. Osnovu terapije čini korekcija acidoze.
Pored ovoga, postoje i tzv. sekundarne forme rahitisa koje se javljaju u oboljenjima praćenim malapsorpcijom vitamina D ili poremećajima na nivou njegove aktivacije. Otuda ovi bolesnici, u cilju prevencije osteomalacije, zahtevaju znatno veći unos vitamina D u odnosu na standardni, odnosno njegovu primenu u obliku aktivnih metabolita. Tako, na primer, deca sa holestaznim sindromom moraju svakodnevno unositi 5000-10000 IJ kalciferola ili 25-50 |j.g 25(OH)D, a ona sa cističnom fibrozom 400-800 IJ kalciferola. Dodatak vitamina D je neophodan i bolesnicima sa hroničnom enteropatijom, kao i onim koja se nalaze na dugotrajnoj proni- zonskoj, fenobarbitonskoj i fenitoinskoj terapiji. Takođe, deca sa hroničnom renalnom insuficijencijom, pored maksimalne restrikcije fosfata i dodatka kalcijuma, iziskuju i svakodnevni unos l,25(OH)zD u dozi od 10-20 ng/kg tt
Na kraju, treba pomenuti hereditarnu metafizarnu displaziju, hipofosfataziju i pseudohipofosfataziju, patološka stanja koja po svojim morfološkim karakteristikama pokazuju izvesnu sličnost sa rahitisom. Hereditama metafizama displazija je posledica primarnog defekta u osteogenezi. Decu sa ovim poremećajem karakteriše niži rast i deformiteti nogu tipa coxa, gena et crura vara. Vrednosti kalcijuma, fosfora i alkalne fosfataze u krvi su normalne, a radiološki znaci rahitisa odsutni. Terapija vitaminom D je neosnovana, te prema tome i kontraindikovana. Hipofosfatazija i pseudohipofos- fatazija predstavljaju ekstremno retke autozomno recesivne poremećaje praćene osteomalacijom usled nedostatka aktivnosti alkalne fosfataze koja je od esencijalnog značaja za precipitaciju hid- roksiapatita u osteoidni matriks. Hipofosfataziju karakteriše niska vrednost alkalne fosfataze u krvi i tkivima, dok je njen nivo u pseu- dohipofosfataziji normalan, ali bez odgovarajuće aktivnosti. Kalcemija je povišena, a fosfatemija, zbog hiperfosfaturije, snižena. U oba oboljenja se registruje visok nivo fosfoetanolamina, supstrata alkalne fosfataze, koji se dokazuje u krvi i urinu. Terapija vitaminom D je kontraindikovana. U cilju prevencije kalcinoze od koristi su dijeta sa malo
