GOJAZNOST kod deteta, dece
Demografski i epidemiološki podaci
Prevalencija gojaznosti dece i adolescenata tokom nekoliko prethodnih decenija raste “sirom sveta Iako u ekonomski razvijenim zemljama Evrope i Ševerne Amerike, tako i u zemljama u razvoju. Smatra se da je 10% od ukupnog broja dece školskog uzrasta u svetu preuhranjeno od čega je jedna četvrtina gojazna. Uporedo s porastom prevalencije, gojazna deca imaju i sve teži stepen gojaznosti.
Etiopatogenetski činioci
Telesna masa jeregulisana brojnim fiziološkim mehanizmima koji održavaju^ravnotežu između unosa i potrošnje energije. Gojažnost je prouzrokovana neravnotežom između unosa (kalorije pôreklom iž hrane) i potrošnje energije (kalorije neophodne za bazalni metabolizam i fizičku aktivnost). Iako genetski činioci imaju veliki uticaj na individualnu predispoziciju za razvoj gojaz- nosti, sasvim je jasno da nije bilo moguće da se oni izmene u vremenskom periodu kraćem od jedne generacije. Iz toga se može žiključiti di jeliavremena epidemija gojaznosti u svetu u okviru genetski stabilne populacije primarno rezultat promena u društvu – pre svega načina ishrane i načina života. Gojažnost u detinjstvu je verovatno rezultat interakcije gënëtskih, bioloških, psiholoških, solnokultiïfmlrcînilaca i drugîîTčinilaca~okoIine.
Genetski činioci
Studije kod blizanaca ukazuju na to da se najmanje 50-70% predispozicije za gojaznost nasleđuje, Najyeći rizik da postanu gojazna imaju deca čija su oba roditelja gojazna što može biti povezano s uticajem genetskih činilaca ili porodičnim__navifema^ u_is!^ni i fižičlroj aktivnosti, odnosno njihovim uticajima na energetsku ravnotežu kod deteta.
Činioci okoline
Industrijalizacija i urbanizacija kao i opšti ekonomski i teh- ničko^ehnološki napredak doveli su do ogromnih promena u
načinu ishrane f„nutriciona tranzicija”), smanjenja fizičke aktivno- sti i potrošnje energiieTTradicionalni ruralni način ishrane, u kome dominiraju složeni ugljeni hidrati i leguminoze, a uz relativno malo učešće masti i proteina animalnog porekla, jasno se razlikuje od današnje ishrane urbane populacije u kojoj dominira energetski veoma bogata hrana s relativno visokom zastupljenošću masti i proteina animalnog porekla. Nekoliko proteklih decenija donele su izražene promene u načinu života širom sveta, kako kod odraslih tako i kod dece, koje su rezultovale smanjenom fizičkom aktivnošću. Danas deca sve manje vremena provode u igri izvan kuće ili na časovima fizičkog vaspitanja, a sve više vremena gledajući televiziju ili uz kompjuter. Utvrđena je direktna povezanost između prevalenci- je gojaznosti i prosečnog dnevnog praćenja televizije.
jy-; Razvojni činioci
Zapažen je direktan odnos između maternalne gojaznosti, veće telesne mase na rođenju i veće učestalosti gojaznosti kasnije u životu. Pri tome je teško razdvojiti relativni doprinos maternalnih gena od intrauterusnih činilaca. Takođe, pothranjenost ploda, odnosno intrauterusni zastoj u rastu, kome najčešće sledi „catch-up” tokom detinjstva, može prouzrokovati trajne fiziološke promene koje rezultuju većom incidencijom poremećaja zdravlja povezanih sa rezistencijom na insulin, kao što su gojaznost, dijabetes melitus tipa 2 i kardiovaskularne bolesti u odraslom dobu.
Promene u metaboličkom „programiranju” mogu nastati kao rezultat štetnog delovanja činilaca iz okoline in utero, odnosno razvoja tzv. štedljivog fenotipa. Hipoteza „štedljivog fenotipa” pretpostavlja da nedovoljna ishrana određuje razvoj i funkcionalne sposobnosti (B- -ćelija i insulin-senzitivnih tkiva, rezultujući nastankom rezistencije i na insulin, odnosno metaboličkog sindroma kasnije u životu.
Hipoteza o „štedljivom (thrifty) genotipu” izložena je pre 40 godina u cilju objašnjenja savremenog porasta gojaznosti i dijabetesa melitusa tipa 2. Ova hipoteza pretpostavlja da je ljudska vrsta opstala zahvaljujući prirodnoj selekciji jedinki sa sposobnošću stvaranja metaboličkih rezervi koje su omogućavale preživljavanje tokom perioda gladovanja. Trajna dostupnost hrane kod savremenog čoveka rezultuje deponovanjem masti, a odsustvo perioda gladovanja rezultuje porastom TM, odnosno gojaznošću.
Iskustva pokazuju da su odojčad na veštačkoj ishrani u većem riziku od gojaznosti od one koja su dojena, odnosno da dojenje štiti od gojaznosti u detinjstvu.
Stepen uhranjenosti ispitanika se procenjuje tako što se izračunati ITM unosi u grafikon rasta indeksa telesne mase specifičan za uzrast i pol ispitanika. Grafikoni sadrže seriju krivih linija koje označavaju specifične percentile. Preterano uhranjenom, odnosno u riziku od gojaznosti smatraju se deca s ITM većim od 90. percentila, a gojaznom deca s ITM većim od 97. percentila. ITM pokazuje zadovoljavajući stepen korelacije sa preciznijim metodi- ma merenja ukupnog sadržaja telesne masti i kod dece i kod odraslih. Ukupni sadržaj masti u telu se menja tokom rasta, a uporedo s time i ITM. Tokom ranog detinjstva procentualni sadržaj masti u organizmu se smanjuje dostižući najniži nivo u uzrastu od 2 do 5 godina. U uzrastu od oko šest godina sadržaj telesne masti počinje da raste („skok adipoznosti”), što se nastavlja u školskom uzrastu i adolescenciji. Devojčice u adolescenciji imaju znatno veći procenat masti od dečaka.
U izvesnim situacijama ITM pruža netačnu sliku celokupne adipoznosti, npr. kod mišićavih osoba relativno niskog rasta. Takođe, ITM ne omogućuje razlikovanje razvijenosti supkutane od visce- ralne (abdominalne) masti. Intraabdominalna gojaznost je udružena sa češćom pojavom metaboličkog sindroma i kardiovaskularnih komplikacija kod odraslih i kod dece, a procenjuje se na osnovu merenja obima struka. Merenje debljine kožnog nabora je brz i jednostavan metod koji pruža informacije o distribuciji masti u organizmu pošto se izvodi na nekoliko mesta na telu.
Veoma je važno razlikovanje primarne (sinonimi: idiopatska, egzogena ili nutritivna gojaznost) od retkih oblika sekundarne (morbidne) gojaznosti. Nutritivna gojaznost je najčešći uzrok gojaznosti u detinjstvu i adolescenciji. Sekundarna gojaznost, koja obično počinje u ranom uzrastu, može biti prouzrokovana monogen- skim poremećajima, različitim genetskim sindromima, kao i nizom drugih poremećaja kao što su tumori hipotalamusa, druge lezije mozga, endokrini poremećaji ili jatrogeni uzroci (Tabela 15). Ipak, svi navedeni poremećaji mogu da objasne uzrok
gojaznosti kod manje od 5% gojazne dece. Većina ovih uzroka gojaz- nosti može se prepoznati na osnovu kliničkog pregleda.
Klinička slika, dijagnoza, prateći morbiditet i prognoza
Inicijalna procena prekomerno uhranjenog ili gojaznog deteta obuhvata anamnezu i klinički pregled Na osnovu podataka iz lične i porodične anamneze, kao i fizikalnog pregleda, moguće je svako gojazno dete klasifikovati u jedan od navedenih kliničkih tipova gojaznosti. Deca sa nutritivnim oblikom gojaznosti su obično visoka. To ne znači da će svi biti visokog rasta u odraslom dobu pošto kod gojazne dece pubertet često počinje ranije. Nizak rast ukazuje na gojaznost u okviru nekog od navedenih genetskih sindroma ili hipotalamusne uzroke od kojih su najčešći Prader-Willijev i Bardet-Biedlov sindrom. Smanjivanje brzine rasta povezano s porastom TM ukazuje na endokrini uzrok gojaznosti kao što su hipotiroidizam, hiperkortizolizam (Cushingov sindrom) ili nedostatak hormona rasta. Klinički znaci koji ukazuju da je gojaznost posledica genetskog sindroma su navedeni u tabeli 16.
Gojaznost u detinjstvu i adolescenciji praćena je posledicama na kardiovaskularnom sistemu (rana ateroskleroza i hipertenzija), metaboličkim (hiperholesterolemija i dislipidemija) i endokrinim poremećajima (hiperinsulinizam, rezistencija na insulin, poremećaj tolerancije na glukozu, dijabetes melitus tipa 2, neredovnost men- struacija). Kod svih gojaznih adolescenata, posebno kod onih s porodičnom anamnezom o ranom početku tipa 2 dijabetesa (mlađi od 40 godina), treba misliti na mogućnost ove bolesti, kako zbog poznatog porasta njene incidencije u svetu, tako i zbog rizika od brze pojave komplikacija dijabetesa u slučaju kasnog postavljanja dijagnoze. Pored navedenih, gojaznost je povezana sa plućnim (astma, sindrom opstrukcijske apnee u spavanju),‘ortopedskim (genua vara, epifizio- liza kuka, Blountova bolest, bolovi u nogama i leđima) i gastrointestinalnim (steatohepatitis) komplikacijama. Sindrom policističnih ovarijuma se ispo- ljava poremećajem menstruacija (obično amenore- jom), hirzutizmom i aknama.
Psihosocijalni problemi su nesumnjivo najčešći tako da većina gojazne dece koja zahteva pomoć lekara pati zbog nasilja (bilo da su žrtve ili agresori), a okolina ih često smatra bolesnom, nesnalažljivom i lenjom. Već u uzrastu od pet godina deca mogu razviti negativnu sliku o sebi, dok gojazni adolescenti pokazuju gubitak samopoštovanja udružen sa tugom, usamljenošću, nervozom i rizičnim oblicima ponašanja (pušenje, alkoholizam).
Približno 60-85% gojazne dece školskog uzrasta ostaje gojazno u odraslom dobu. Pri tome vero- vatnoća da gojazno dete uzrasta četiri godine bude gojazno i u odraslom dobu iznosi približno 20%, a
za gojaznog adolescenta čak 80%. Čini se da gojaznost u detinjstvu povećava rizik od morbiditeta u kasnijem uzrastu bez obzira na to da li ona traje u odraslo doba.
Prevencija i terapijske mogućnosti
Pošto su rezultati lečenja, prema bogatim iskustvima u mnogim zemljama, uglavnom nezadovoljavajući, izvanredno raste značaj mera na prevenciji gojaznosti u detinjstvu i adolescenciji. Ishrana prilagođena optimalnim energetskim potrebama od najranijeg detinjstva predstavlja osnovu u prevenciji gojaznosti i njenih komplikacija. Navike u ishrani su od ključnog značaja, ne samo za zdrav, kvalitetan i dug život, nego i za prevenciju gojaznosti, kao i brojnih drugih oboljenja koja pogađaju savremenog čoveka.
To se, pre svega, odnosi na prednost ishrane odojčeta majčinim mlekom u odnosu na veštačku ishranu adaptiranim mlečnim formulama, kao i prerano uvođenje nemlečne hrane, a posebno one s preteranim sadržajem polisaharida i šećera. Negovanje pravilne ishrane se nastavlja i u kasnijem detinjstvu, s tim što se, pored sprečavanja prekomernog unosa kalorija u obliku masti i ugljenih hidrata, insistira i na optimalnom unosu proteina, kao i većoj zastupljenosti hrane bogate vlaknima.
Pored pravilne ishrane, bitno učešće u prevenciji gojaznosti ima favorizovanje odgovarajuće fizičke aktivnosti, odnosno izbegava- nje radnji s minimalnom potrošnjom energije. U tom cilju se deci starijoj od dve godine savetuje svakodnevna intenzivna ili umere- no intenzivna fizička aktivnost u trajanju od 30 minuta tri puta nedeljno, dok se boravak uz televizor, kompjuter i slično ograničava na najviše dva sata dnevno. Bitnu ulogu u negovanju fizičke aktivnosti, pored redovnih časova fizičkog vaspitanja, imaju programi koji se organizuju u predškolskim i školskim institucijama ili u okviru različitih sportskih organizacija.
Za dugoročni uspeh od ključnog značaja je počinjanje lečenja u što ranijem stadijumu razvoja gojaznosti. U početku višak kalorija dovodi uglavnom do porasta dimenzija adipocita („hipertrofična gojaznost”), a kada masne ćelije dostignu svoju maksimalnu zapre- minu, njihov broj počinje da se povećava („hiperplastična gojaznost”). Ovaj drugi stepen gojaznosti se znatno teže leči. Uopšte su izgledi za uspešno lečenje mnogo bolji u slučaju gojaznosti koja nije dugotrajna ili nije ekstremno izražena.
Suština lečenja gojaznosti je gubitak masnog tkiva iz organizma, što istovremeno označava potrebu za smanjivanjem ukupne tele- sne mase. To je neophodno kod veoma gojazne dece čija je težina iznad očekivane u odraslom dobu. Međutim, poznato je da kod dečaka koji postaju gojazni neposredno pred početak puberteta dolazi do spontanog gubitka viška masnog tkiva u periodu ubrzanog pubertetskog rastenja, odnosno perioda brzog razvoja mišićnog tkiva. Pojedine devojčice postaju umereno gojazne u doba menarhe, ali gube višak masti u kasnim adolescentnim godinama.
Primarni cilj u tretmanu nekomplikovane gojaznosti u detinjstvu je korekcija načina ishrane (uvođenje „zdrave ishrane”) i povećanje fizičke aktivnosti, a ne dostizanje „idealne telesne mase”. Terapijski program treba da obuhvati informisanje roditelja i dece o mogućim komplikacijama i dugoročnim rizicima gojaznosti. Na prvom mestu, treba da se otkriju postojeće nepravilnosti i roditelji nauče koje su namirnice nepoželjne u ishrani.
Neodložno lečenje gojaznosti je potrebno kod dece i adolescenata sa komplikacijama gojaznosti (npr. benigna intrakranijumska hipertezija, apnoične krize u spavanju, odnosno sindrom gojaznosti i hipoventilacije, kao i opisani ortopedski problemi). Deca mlađa od dve godine, kao i deca sa masivnom gojaznošću, čak i kada su bez komplikacija, treba da se upute u pedijatrijski centar gde je obezbeđen multidisciplinarni pristup u lečenju. U odsustvu sekundarnih komplikacija, prvi korak u tretmanu gojaznosti kod sve dece uzrasta iznad dve godine je zaustavljanje daljeg ubrzanog napredovanja, odnosno održavanje dostignute telesne mase.
Osnovni princip ishrane za gojaznu decu i njihove porodice je uzimanje uravnoteženih obroka, koji obezbeđuju nutritivne potrebe organizma koji se razvija i raste. Celokupni unos masti treba da bude ograničen na najviše 30%, proteini treba da iznose 15%, a ugljeni hidrati (prvenstveno složeni) 55% ili više od ukupnog kalo- rijskog unosa.
Fizička aktivnost povećava utrošak energije i prema tome potpomaže mršavljenje. Važno je da deca i roditelji shvate da kretanje obuhvata i obično hodanje, kao i vožnju bicikla. Vreme sedentarnih aktivnosti treba da se ograniči, a uvede redovna fizička aktivnost (hodanje, vožnja bicikla, plivanje i slično). Neophodno je da svaka mlada osoba najmanje pet dana nedeljno provodi 30 do 60 minuta u vežbanju koje intenzivno angažuje veće grupe skeletnih mišića.
