Uzrast deteta u kome prvi put dolazi do kliničkog ispoljavanja srčane insuficijencije

Fizikalni nalaz u srčanoj insuficijenciji uslovljen je kardinalnim simptomima koji je izazivaju i koji specifično menjaju hemo-dinamiku. Ovi simptomi se mogu svrstati u tri kategorije:

1. Slabljenje kontraktilne sposobnosti mi-okarda dovodi do smanjenja minutnog volumena što je praćeno opštom sla­bošću, lošijom tolerancijom napora i kompenzatornom aktivacijom simpati-kusa sa znojenjem po glavi i pojavom sinusne tahikardije, do pojave galop-nog ritma u težim slučajevima. Klinički su ispoljeni hladni, marmorizirani eks­tremiteti, oslabljeni periferni pulsevi. Snižen arterijski pritisak dovodi do osla­bljene sistemske cirkulacije sa lošom perifernom perfuzijom.
2. Znaci plućne kongestije se manifestuju kao znaci oštećenja respiratorne funk­cije. Tahipneja je klinička manifestaci­ja intersticijalnog plućnog edema. Sa pogoršanjem srčane insuficijenciije raz­vija se alveolarni i bronhijalni edem, što uslovljava pojavu otežanog disanja sa stenjanjem i uvlačenjem juguluma. Takode mogu biti prisutni wheezing, vlažni šušnjevi kao i znaci opstrukcije velikih disajnih puteva zbog kompresi­je od strane distendiranih plućnih i sr­čanih struktura, što otežava brzu dijag­nozu.
3. Sistemska venska kongestija se manife-stuje uvećanjem jetre – hepatomegali-jom i to prvenstveno kod popuštanja desnog srca kada se često viđaju i nje­ne pulsacije. U odojčadi se često može videti i žutica zbog nemogućnosti izme-njene jetre da vrši normalan metaboli­zam bilirubina.

Splenomegalija obično nije udružena sa sr­čanom insuficijencijom. Opservacija disten­diranih vena vrata može biti otežana kod male dece zbog anatomski kratkog vrata. Pe­riferni edemi uz ascites predstavlju poznu i ozbiljnu manifestaciju srčane insuficijencije.

Klinički nalaz kod srčane insuficijencije je karakterističan. Inspekcijom se, skoro kod svih lezija, uočava aktivan prekordi-jum osim kod kardiomiopatija bez značaj­ne trikuspidne i mitralne regurgitacije.

Auskultacijom je često prisutan III, a po­nekad i IV ton, što uz tahikardiju daje ga-lopni ritam. U odmakloj srčanoj insuficijen­ciji, uz oslabljenu srčanu kontraktilnost, oslabljeni su srčani tonovi. Pri postojanju regurgitacije na AV valvulama postoji od­govarajući sistolni šum.

Elektrokardiogram nije specifičan nalaz za srčanu insuficijenciju ali je koristan u pro-ceni ventrikularne i atrijalne hipertrofije, T talasa i ST segmenta, praćenju evolucije mi-okarditisa i poremećaja ritma ukoliko oni postoje ili su izazvali srčanu insuficijenciju.

Ehokardiografija omogućava utvrđiva­nje srčane lezije, procenu dimenzija i kon-traktilnosti srčanih šupljina kao i regurgi­tacije na srčanim valvulama.

Pacijenti s teškom srčanom insuficijen­cijom imaju respiratornu acidozu, a odoj­čad sa srednje teškom srčanom insufici­jencijom mogu imati respiratornu alkalozu zbog intersticijalnog plućnog edema koji uzrokuje tahipneu bez značajnog prisustva tečnosti intraalveolarno.

Kod dece je čest elektrolitni disbalans sa prisutnom hiponatremijom i hipohloremi-jom koje su obično dilucione prirode i od­ražavaju retenciju vode, dok hipohloremi-ja sa porastom bikarbonata predstavlja kompenzatorni odgovor bubrega na respi­ratornu acidozu.

Diureza je smanjena uz visoku specifič­nu težinu urina, ponekad postoji mikrohe-maturija i albuminurija.

Takode mogu postojati i drugi disbalan-si (hipokalcemija, teška anemija, policite-mija i si.) koji mogu biti uzrok ili posledi-ca srčane insuficijencije. Odojčad sa teškom srčanom insuficijencijom mogu imati hipoglikemiju zbog hipermetaboli-zma i smanjenih rezervi glikogena u jetri, a novorodenčad majki koje boluju od dia-betes mellitus-a često imaju srčanu insufi-cijenciju praćenu simptomima hipoglikemi­je od strane CNS-a (konvulzije).

Terapija

Ugentna terapija srčane insuficijencije se bazira na:

1. Opštim merama koje predstavljaju tera­pijsku potporu bolesnika bez obzira na uzrok srčane insuficijencije:
   1. Specifičnim merama lečenja koje do­prinose uklanjanju uzroka nastanka sr­čanog popuštanja, ukoliko je to mogu­će, npr. korekcija anemije, poremećaja ritma, kardiohiruška korekcija urođe­nih srčanih mana i si. Najčešće je ovo teško brzo sprovesti.

   U inicijalnoj fazi lečenja težeg oblika sr­čane insuficijencije terapija se sprovodi in-travenski, s obzirom da postoji sistemska i periferna hipoperfuzija koja onemoguća­va adekvatnu resorpciju peroralno ili mu-skularno primenjenih lekova. Teška srčana dekompenzacija može biti uvod u kardio-geni šok i ne dopušta sprovodenje opse­žnijih dijagnostičkih procedura već je neophodno adekvatnim tretmanom stabi-lizovati bolesnika, a potom obaviti dijagno­stiku.

   Primarni cilj opštih mera je obezbedenje boljeg transporta kiseonika na periferiju, smanjenje potrošnje kiseonika na mini­mum, korigovanje metaboličke abnormal­nosti i poboljšanje miokardne funkcije. To se postiže:

   1. Obezbedenjem termoneutralne sredi­ne i položaja sa uzdignutim uzglavljem (30 stepeni).
   2. Održavanjem odgovarajućih vrednosti hematokrita (40-45%) i dodatnom ok-sigenoterapijom.
   3. Identifikacijom i korekcijom metabolič­kih abnormalnosti.
   4. Redukcijom unosa tečnosti na 60-70% od normalnih dnevnih potreba.
   5. Ako pacijent sa srčanom insuficijenci­jom razvije i respiratornu insuficijenci-ju može biti neophodna i intubacija i mehanička ventilacija. 

   Medikamentna terapija podrazumeva:

   1. Diuretici redukuju volumen ekstracelu-larne tečnosti (ECT) i tako, pre svega smanjujući preload, rasterećuju osla­bljeno srce i indirektno popravljaju funkciju miokarda. Diuretici Henleove petlje (brzi diuretici) su diuretici izbo­ra za urgentno zbrinjavanje dekompen-zovanih bolesnika i daju se odmah po uspostavljanju venske linije pre digok-sina.Od diuretika najčešće se daje furo-semid i.v. 0,5-2 mg/kg/ obično 1 mg/kg (intavenski spori bolus). Doza se po potrebi ponovlja na 8-12 sati. Može se nastaviti per os 1-3 mg/kg/dozi na 8-12 sati. Ako nema furosemida daje se bumetanid i.v. 0,01-0,02 mg/kg/dozi na 6-12 h (1 mg Bumetanida odgovara 40 mg Furosemida). Ostali diuretici se retko koriste u akutnom zbrinjavanju kongestivne SI ali su korisni u dugoroč­nom tretmanu.
   2. Inotropni lekovi popravljaju kontrak-tilnost miokarda.

   Digoxin kompetitivnom inhibicijom Na-K-ATP-aze povećava koncentraciju intra-celularnog Ca. Daje se u brzoj i.v. digita-lizaciji po sledećoj šemi (1/2 ukupne doze digitalizacije odmah, a po 1/4 ukupne do­ze digitalizacije na 8 i 16 sati od prve do­

   ze, čime se za 16 sati ordinira doza digita­lizacije) (tabela I).

   Ako se ne radi o težoj dekompenzaciji, a dete može da uzima lek, može se ordini­rati peroralna digitalizacija pri čemu se do­za digitalizacije daje 24 sata obično pode-Ijena u dve do tri pojedinačne doze. Pri digitalizaciji se mora voditi računa o uskoj terapijskoj širini leka i misliti na prve kli­ničke (povraćanje, proliv) i EKG znake (produžen PQ interval, ventrikularne eks-trasistole) intoksikacije.

   Dopamin se daje u dozi od 3-6 mcg/kg/ /min. u kontinuiranoj infuziji, a vazodila-tacija pre svega renalnih, koronarnih, me-zenteričnih arteriola, a u manjoj meri cere­bralnih i plućnih, ostvaruje se već pri minimalnim dozama od 0,5-2 mcg/kg/min.

   Dobutamin je sintetski kateholamin ko­ji svoje inotropno dejstvo ispunjava pre svega stimulacijom beta 1 receptora u srcu, pri čemu u terapijskim dozama ne ispoljava alfa efekte. Daje se u dozi od 2,5-10 (do 20) mcg/kg/min u kontinuira­noj infuziji.

   Isoproterenol (0,05-0,4 mcg/kg/min) je simpatikomimetik sa izraženim pozitivnim hronotropnim dejstvom i daje se u spori­joj i.v. infuziji.

   Inhibitorifosfodiesterazese sve više pri-menjuju. Ovi lekovi izazivajući inhibiciju fosfodiesteraze povećavaju koncentraciju intracelularnog cAMP-a, čime povećavaju koncentraciju intracelularnog kalcijuma. Hemodinasmki efekti ovih lekova su pozi­tivno inotropno dejstvo, vazodilatacija (i si­stemski i plućni vazodilatatorni efekat) i pojačana dijastolna relaksacija miokarda. U ovu grupu spadaju: amrinon, milrinon, enoximon i najnoviji lek-vesnarinon.

   Vazodilatatori smanjuju neželjenu adre-nergičnu kompenzatornu reakciju – va-zokonstrikciju i tako redukuju afterload. Lekovi izbora su inhibitori konvertaze an-giotenzina, jer pored vazodilatacije smanju­ju i produkciju aldosterona i tako smanu-ju retenciju tečnosti.

   a)  Captopril se daje p.o. u dozi :

   –     novorođenče 0,1-0,4 mg/dozi na 6-12 h;

   –     do 2 godine 0,5-0,6 mg/dan na 6-12 h

   –     >2 godine 0,15 mg/kg/dozi na 6-12 h uz postepeno povećanje dne­vne doze do 6 mg/kg.

   b)  Enalapril p.o 0,1 mg/kg/24 h uz pove-
   ćanje max. dnevne doze u toku 2 nede-
   lje do 0,5 mg/kg

   Blokatori beta adrenergičkih receptora. se koriste kod dece, jer je praksa pokaza­la da se oni mogu promenjivati sa uspe-hom. Ti lekovi su primenjivani kod dece starije od 10 godina u manjim dozama od preporučenih doza za odrasle.