Akutna koronarna bolest srca

Koronarna arterijska bolest je vodeći uzrok smrtnosti u savremenoj populaciji. Zbog koronarne ateroskleroze umire godi­šnje u SAD oko 550 000 bolesnika, od ko­jih je dobar deo u relativno mladim godi­nama. Istovremeno se hospitalizuje oko 1,5 milion novih bolesnika koji su dožive-li akutni infarkt miokarda. Uspeh u preven­ciji faktora rizika, razvoj koronarnih jedini­ca, poboljšanje medicinske terapije i hirurških tehnika, brži pristup bolesniku i transport, doveli su do sniženja smrtnosti usled ovog oboljenja.

U osnovi akutnog koronarnog sindroma nalazi se koronarna aterosklerotična bo­lest. Inicijalni događaj predstavlja prskanje ili fisuriranje obolelog arterijskog zida, što ima za rezultat gubitak integriteta fibrozne kape plaka građene od fibroznog tkiva ko­je prekriva plak i odvaja aterom od arterij­skog lumena. Fisura ili ruptura plaka vode ka ekspoziciji subendotelnog matriksa (ko-lagen) prema dejstvu stimulisanih trombo­cita u cirkulaciji, njihovoj aktivaciji i formi­ranju tromba. Na mestu povrede arterije oslabada se tkivni faktor koji direktno ak­tivira unutrašnju koagulacionu kaskadu i ubrzava stvaranje fibrina.

Ukoliko se formira okluzivni tromb, na-staće akutni infarkt miokarda sa ST eleva-cijom. Neokluzivni, muralni tromb vodiče nastanku tegoba po tipu nestabilne pekto-ralne angine ili infarkta miokarda bez ST elevacije, odnosno sa ST depresijom ili promenama talasa T u elektrokardiogra­mu.

Smatra se da rupturi teže oni koronarni aterosklerotični plakovi koji imaju tanku fi-briznu kapu, visok nivo lipidnog sadržaja, malo glatkih mišićnih ćelija i povišen broj makrofaga i monocita. Ove mononuklear-ne ćelije se smatraju glavnim trigerima rup-ture plaka, putem oslobađanja proteaza poput monocitnog hemotaktičkog protei­na ili matriksne mataloproteinaze (kolage-naza, stromelizin, elastaza) koje hemijski probavljaju fibroznu kapu plaka. Pokaza­lo se da inhibitori HMG CoA reduktaze re-dukuju incidenciju pojave akutnog infark­ta miokarda (AIM) najverovatnije putem smanjenja lipidnog sadržaja plaka, kao i povoljnim efektima na monocelularne sa­stojke plaka. Poznato je da bolesnici sa stabilnom anginom imaju plak koji se sa­stoji 60% od fibroznog dela i 40% od ate-romatoznoh jezgra. Nasuprot tome, vulne-rabilni plak se odlikuje progresivnim povećenjem ateromatoznog dela, gustine makrofaga i smanjenjem gustine glatkih mišićnih ćelija. Postoji čak povezanost iz­među veličine ateromatozne kore i vero-vatnoće rupture površine plaka.

Glavni ishemijski okidači za pojavu rup­ture plaka su napor, pušenje, izlaganje hladnoći i zauzimanje uspravnog položa­ja nakon buđenja, a medijatori su srčana frekvenca, pulsni pritisak, porast kateho-lamina i sistemske rezistencije. Za razliku od stabilnog plaka koji se često nalazi na visokostepenoj stenozi, vulnerabilni plak se nalazi uglavnom na stenozi manjeg stepena, lokalizovan na mestu grananja arterije, i odlikuje se infiltracijom makro-fagima. Stimulus za ovu makrofagnu in­filtraciju je oksidirani LDL holesterol iz plaka. Postoji i faktor komprimovanja ili neadekvatnosti vasa vasorum koronarnog suda koji su uzrokovani porastom plaka.

Pokazalo se da se talas nekroze u mio-kardu širi od subendokarda prema subepi-kardu, a da obim nekroze zavisi od funk­cije kolateralnog krvotoka i vremena nastanka koronarne opstrukcije. Pored ste-pena stenoze, faktori koji promovišu rast kolateralnih sudova jesu genetska predi­spozicija, trajanje simptoma, anemija, tkiv-na hipoksemija, vežbanje (napor) i multipli faktori rasta. Vreme razvoja kolaterala u akutnom koronarnom sindromu nije jasno.

Oslobađanje vazoaktivnih amina iz akti­viranih trombocita, uz gubitak endotelne funkcije, dovode do promene vazomotor-nog tonusa i pojave spazma koronarnih krvnih sudova. Abnormalna endotelna funkcija vezuje se sa smanjenim nivoom acetilholina endotela, smanjenom produk­cijom prostaciklina i vazodilatacije, s jed­ne strane, i porastom koncentracije trom-boksana, serotonina iz trombocita, endo-telina i vazokonstrikcijom, s druge stra­ne. Poznato je da će normalni endotel od­govoriti adekvatno na razne stimuluse va-zodilatacijom. U aterosklerotičnoj arteriji endotel je osetljiv na stimuluse koji izaziva­ju vazokonstrikciju iz dva razloga: a) zbog nedostataka pomenutih vazodilatatornih supstanci plaka (acetilholin, prostaciklin) i b) zbog prisustva vazokonstriktornih mate­rija kao što su tromboksan i endotelin u zo­ni ateroskleroze. Endotelna povreda je ključni moment u nastanku koronarnog tromba, jer uzrokuje aktivaciju trombocita, aktivaciju koagulacione kaskade i produk­ciju trombina.

Proces fusure plaka i njegove reparaci­je čest u toku života, ali je klinički miran sve dok inhibicija formiranja tromba pre-ovladava nad propagacijom. Tri su glavne determinante nastanka koronarne trombo-ze: a) karakteristike i obim trombogenog supstrata tj. materijala koji se izlaže krvnoj struji, b) aktuelni trombotički i trombolitič-ki odnos i c) stepen stenoze koja svojim rascepom uzrokuje aktivaciju trombocita.

Tromb koji okludira koronarnu arteriju je tipično mešavina belog (bogat trombociti-ma) i crvenog tromba (bogat fibrinom i eri-tricitima). U nekih bolesnika predominira uloga trombocita, a kod drugih fibrina. Zbog krvnog zastoja tromb se širi kroz in-farktni sud proksimalno od mesta okluzije, što se opisuje kao stagnacija tromba. Kod bolesnika sa akutnim infarktom miokarda bez ST elevacije tromb je bogat tromboci-tima i ne pokazuje stagnaciju (nema produ­ženog odsustva protoka). Postoji moguć­nost i distaine embolizacije koronarnog suda sastojcima ateroma ili trombocitnog tromba. Okluzivni tromb se može u daljem toku lizirati i dovesti do rekanalizacije krv­nog suda, uz odgovarajuće remodeliranje zida arterije, ili se može organizovati i per-zistirati kao hronična totalna koronarna okluzija.

Ruptura plaka je verovatnija u ranim ju-tranjim časovima, naročito nakon buđenja, bog cikardijalnih varijacija agregacije trombocita, snižene fibrinolitičke aktivno­sti (usled porasta nivoa inhibitora plazmin-skih aktivatora), kao i porasta sekrecije epinefrina. Pored ekscesa kateholamina, postoje i drugi faktori koji mogu precipiti-rati rupturu plaka, uključujući i infekciju ili inflamatorni proces obolelog segmenta ko­ronarnog krvnog suda.