Dilatativna kardiomiopatija (DCM)

Osnovne karakteristike dilatativne kardiomiopatije su uvećanje srčanih Šupljina i smanjenje sistolne funkcije, tj. kontraktilna disfunkcija. Postoje tri osnovna tipa dilata­tivne kardiomiopatije: idiopatska, alkohol­na i aritmogena kardiomiopatija desne ko­more (poznata i kao aritmogena displazija desne komore). Iako uzrok idiopatske CM nije sigurno dokazan, postoje tri moguća mehanizma: genetska predispozicija (geno-tipski markeri), virusni miokarditis i imu­nološki poremećaji. Prvi simptomi su obič­no posledica popuštanja levog srca, a pojava simptoma popuštanja desnog srca predstavlja loš prognostički znak. Komor­ske aritmije, S3 galop i starije starosno do­ba takode su markeri lošije prognoze. Fi­zikalni nalaz, kao i nalaz dopunskih dijag­nostičkih metoda, prikazani su u tabeli II. Lečenje podrazumeva primenu dijetetskih, fizikalnih i farmakoloških mera usmerenih ka modifikaciji dugotrajne aktivacije adre-nergičnog i renin-angiotenzin sistema. Po­kazano je da samo srčana transplantacija i specifična farmakološka terapija (vazodila-tatori – enalapril ili hidralazin plus nitrati; beta blokatori – carvedilol i spironolak-ton) produžavaju život ovih bolesnika. U lečenju bolesnika sa simptomatskom kongestivnom srčanom insuficijencijom prihvaćen je „pristup sa četiri leka” koji podrazumeva primenu ACE inhibitora, di-uretika, digoksina i beta blokatora. Kod bolesnika koji su u akutnom pogoršanju sr­čane insuficijencije, tj. akutno dekompen-zovani, ne preporučuje se rutinska primena beta blokatora zbog mogućeg pogorša­nja. Alkoholna kardiomiopatija se javlja kod bolesnika koji hronično konzumiraju veće količine alkohola i posledica je tri patofiziološka mehanizma: direktnog tok­sičnog dejstva alkohola i njegovih meta-bolita, deficijencije tiamina i rede, toksič­nog dejstva aditiva alkoholnih pića kao što je na primer kobalt. Pored simptoma srča­ne insuficijencije, palpitacije i sinkopa se često javljaju kod ovih bolesnika i posle­dica su supraventrikularnih i ventrikular-nih poremećaja ritma. U Iečenju je ključno potpuno prekidanje konzumiranja alkoho­la i mirovanje. Pored opisanih mera le-čenja, kod nekih bolesnika sa izraženom kongestivnom srčanom insuficijencijom indikovana je primena tiamina u cilju spre­čavanja dodatnog negativnog uticaja be­riberi bolesti. Aritmogena kardiomiopatija desne komore karakteriše se progresivnom zamenom miokardnih ćelija desne komo­re masnim i fibroznim tkivom i udružena je sa reentrant ventrikularnim tahiaritmija-ma iz desne komore i povećanim rizikom nagle smrti. Javlja se Češće kod muškara­ca, sa normalnim fizikalnim nalazom, ne­gativnim T talasom u desnim prekordijal-nim odvodima i simptomima palpitacija i sinkope. Karakteriše se uvećanom i slabo kontraktilnom desnom komorom, koja ima deblji i ehogeniji slobodni zid na ultrazvu­ 

U lečenju aritmija najefikasniji su sota-lol i amiodaron.

Iako je tok ove bolesti obično spor sa progresivnim pogoršanjem, moguća su akutna pogoršanja ili komplikacije koje predstavljaju urgentna stanja:

A. Akutna dekompenzacija hronične sr­čane insuficijencije može biti uzrokovana skokom krvnog pritiska, ishemijom, novo­nastalom atrijalnom fibrilacijom, konzumi­ranjem alkohola, upotrebom određenih le-kova (npr. negativnih inotropnih ili nesteroidnih antiinflamatornih) ili nepri-državanjem higijensko-dijetetskih i terapij­skih mera. Ukoliko je uzrok novonastala atrijalna fibrilacija, potrebno je što pre us­postaviti normalan sinusni ritam (farma­kološki ili putem električne kardioverzije) kako bi se izbegla hronična primena anti-koagulantne terapije. Alkohol je potrebno izbaciti iz upotrebe, a so u ishrani svesti na najmanju moguću meru. Lečenje se spro­vodi po sledećem algoritmu (šema 1).

Uobičajen način pravljenja i doziranja nitroprusidne, nitroglicerinske i dopamin-ske infuzije: Na-NTP 50mg u 500ml 5%glu-koze, početi brzinom 20-30 ml/h pa pove­ćavati na 3-5min za po 20ml/h. Ntg 15 mg u 300 ml 5% glukoze, početi brzinom 12-15 ml/h pa povećavati za po 5ml/h uz redovnu kontrolu krvnog pritiska. Do-pamin 100 mg u 300 ml 5% glukoze, poče­ti sa 30 ml/h pa postepeno povećavati do 80 ml/h.

Ukoliko se primenom navedenih lekova ne postigne poboljšanje, u oba slučaja indi-kovana je perkutana primena intraaortne balon pumpe u cilju smanjenja afterload-a (postopterećenja), povećanja minutnog vo­lumena i smanjenja napetosti zida, pa sa­mim tim i potreba miokarda za kiseonikom.

B. Sistemske i plućne embolije; čije se lečenje sprovodi primenom trombolitičke i antikoagulantne terapije (detaljno opisa­no na drugom mestu). Ove komplikacije mogu se prevenirati primenom oralne an­tikoagulantne terapije (varfarin natrijum) uz redovnu kontrolu INR-a (da bude oko 2-3). Obično se prvo počinje sa intraven-skom infuzijom Heparina 7-10 dana (s tim da PTT bude oko 80 sec), pa se zatim na­stavlja sa varfarinom kako je opisano.

Indikacije za preventivnu primenu anti­koagulantne terapije u DCM (2): 1. ehokardiografski dokumentovani trombi u srčanim šupljinama, arijalna fibrilacija, plućna embolija u anamnezi ili hronič-na duboka venska tromboza,moždani udar u anamnezi.