Povrede srca

Pod ovim nazivom podrazumevaju se sve povrede srčanih struktura: miokarda, perikarda, koronarnih krvnih sudova, zalistaka i papilarnih mišića sa hordama. Povrede mogu nastati zbog spoljnih uticaja, ili sekundarno usled velikog fizičkog, ili psihičkog stresa (napora).

Povrede srca mogu nastati zbog dejstva raznih uticaja poput mehaničkih, termičkih (opekotine, smrzavanje), hemijskih, električnih i radijacionih delovanja. U traume srca spadaju i povrede nastale u toku kardiovaskularne hirurgije i to su jatrogne povrede. U vezi sa traumom srca nastaju raznovrsni i teški funkcionalni poremećaji kardiovaskularnog sistema i organizma uopšte. Povrede srca mogu biti penetrantne (sa otvorenim grudnim košem), nepenetrantne i usled naprezanja.

Penetrentne povrede srca

Najčešći uzroci su ubod nožem, ili uz vatrnog oružja, a nešto redje se dogadjaju udobi drugim tupim i oštrim predmetima, namerno, ili zadesno.

U toku medicinskih intervencija, povrede srčanih struktura nastaju usled zasecanja skalpelom, ili usled uboda iglom pri punkcijama perikarda, miokarda, biopsiji miokarda, ili u toku reaminacije obolelog sa intrakardijalnim injekcijama adrenalina, kalcijuma i dr.

Od drugih medicinskih intervencija uzrok povredama miokarda, perikarda, zalistaka, može biti povreda vrhom katetera za vreme kateterizacije srca.

Čest uzrok trauma srca su saobraćajne nesreće, pri kojima dolazi do udara volana u grudni koš, preloma grudne kosti i rebara i do sekundarnog cepanja kardijalnih sitruktura. Trauma srca može nastati i prilikom prodora stranih tela iz toraksa, ezofagusa (bužiranje), ili putem vena.

Najčešće nastaje traumatski perikarditis i hemoperikardijum sa sekundarnim prodorom infekcije. Povrede miokarda su najčešće u oblasti desne komore, ali i u ostalim delovima srca.

Oštećenja koronarnih krvnih sudova dovode do infarkta miokarda zbog cepanja arterija i slabe prokrvljenosti.

Zbog povreda mogu nastupiti ruptura srca, ventrikularnog septuma, papilarnih mišića, hordi i zalistaka. Zaostajanje stranih tela u srcu i same povrede dovode do intrakardijalnih tromboza i tromboembolija.

Povrede srca su u domen kardiohirurga, s obzirom da su u pitanju najhitnija hirurška stanja u medicini uopšte.

Anamneza sa detaljnim opisom je značajna za otkrivanje uzroka i posledica traume srca. Od najvećeg značaja je precizan opis lokalnog nalaza i inspekcija ulaznog i izlaznog mesta povrede na grudnom košu.

Povreda najčešće nastaje transtorakalno (kroz grudni koš), ali se može odigrati i transabdominalnim (kroz trbuh) putem. Klinička slika se manifestuje znacima traumatskog, hemoragičnog i kardiogenog šoka, kao: znacima oštećenja samog srca: tamponadom perikarda, infarktom, znacima periikarditisa sa naknadnom infekcijom svih struktura na putu prolaza stranog tela. Vrlo brzo se razvijaju poremećaji srčanog ritma, aritmije, blokovi i zastoj srca.

Simptomi i dijagnoza komplikacija koje se brzo razvijaju neobično je važna, pa je zbog toga potreban »monitoring« bolesnika iz minuta u minut: inspekcija, merenje venskog pritiska, arterijskog pritiska, EKG, praćenje pulsa, disanja, praćenje diureze, hematokrita, volumena plazme i acidobaznog stanja.

Uobičajen nalaz je perikardno trenje, koje se i nakon hirurške intervencije može održavati dugo. Pojava šumova, naročito sistoInih, imože da ukaže na rupturu zalistaka, interventrikularnog septuma, papilarnih mišića i hordi. Pojava srčane insuficijencije je znak obimnosti povreda.

EKG pokazuje poremećaje ritma, znake perikarditisa sa elevacijom ST segmenta, ili znake akutne nekroze rniokarda sa pojavom QS i drugih tipičnih promena, U slučaju povoljnog toka, EKG promene mogu pokazivati brzu regresiju i nestanak patoloških nalaza.

Rendgenski snimak grudnog koša je važan za dijagnozu tamponade srca, lokalizaciju stranog tela, utvrđivanje preloma koštanog sistema, naročito rebara, otkrivanja pneumotoraksa, hematotoraksa, plućnih infiltracija, atelektaze i dr.

Laboratorijski pregledi su važna pomoć u praćenju povređenih i pri dijagnozi oštećenja koja su nastala i koja se tek razvijaju, i to: krvna slika, hemaitokrit, krvna grupa, urin, urea, elektroliti u serumu i urinu, serumske transaminaze, acidobazno stanje, bakteriološki pregledi brisa iz rane i hemokultura.

Funkcionalni poremećaji usled traume srca su vrlo teški, i po pravilu sa brzom evolucijom. U njima može dominirati nekoliko sindroma:

šok: hemoragični, traumatski i kardiogeni sa hipotenzijom i hipovolemiijom, uz smanjenje venskog pritiska
tamponada perikarda – venski zastoj, povećanje venskog pritiska, nečujni tonovi, hipotenzija, niska EKG voltaža uz tahikardiju i elevaciju ST, rtg pokazuje znatno uvećanje srčane senke
infekcija praćena febrilnim stanjem, najčešće septičnog tipa
perikarditis i hemoperikard, sa nalazom perikardnog trenja i rtg znatno uvećanom srčanom senkom, a EKG nalazom tipa perikarditisa
srčana insuficijencija
srčane aritmije
tromboembolije
cirkulatoma bubrežna irtsuficijencija tipa »crush« sindroma sa postepenim razvojem acidoze
akutna respiratorna insuficijencija, sa indikacijom za traheotomiju i pmehaničko disanje

Zahvaljujući brzom razvoju kardiovaskularne hirurgije kao i savremenom lečenju šoka, sve više je uspešno operisanih trauma srca, naročito pri ubodniim ranama nožem, ili onih nastalih u toku medicinskih intervencija, a i pri drugim povredama (u saobraćajnim inesrećama).

Nepenetrentne povrede srca

U pitanju su traume nastale usled udara u grudni koš, ali bez prodora stranog tela i otvaranja grudnog koša, ili usled fizičkog napora. U pitanju su tupi udari, kontuzije i kompresije grudnog koša, najčešće nastale usled pada sa visine, udarca u grudi, nagnječenja kod saobraćajnih nesreća, eksplozija i dr.

Jedna od čestih povreda pri zatvorenom toraksu je trauma srca nastala zbog udara volana u grudi za vreme saobraćajne nesreće. Trauma srca zatvorenog tipa može nastati i pri udaru u abdomen sa pravcem prema grudnom košu i srcu. Oštećenje srca u toku ovih povreda nastaje često i bez preloma rebara. Ukoliko je srce od ranije bolesno, mogućnost traume srca je veća.

Preteran fizički napor može prouzrokovati traume srca, naročito kod osoba koje već imaju srčana oštećenja.

Kod osoba sa aterosklerozom velikih krvnih sudova i koronarnih arterija može nastati krvarenje u ateromu i sekundarna tromboza i infarkt miokarda. Međutim, treba imati u vidu da nema sigurnih dokaza da fizički napor, pa čak i teži, može sam po sebi izazvati infarkt srca, jer uviek postoje limitirajući faktori koji ne dozvoljavaju veća naprezanja od onih koja se mogu maksimalno izdržati.

U toku nepenetrantnih povreda mogu nastati hemoperikard i fibrinozni traumatski perikarditis. Ređe su rupture zalistaka, papilarnog mišića i hordi. Opisane su rupture ventrikularnog septuma i rupture sinusa

Anamnestički podaci govore o okolnostima pod kojima se desila povreda. Inspekcijom grudnog koša i abdomena mogu se otkriti hematomi i znaci udara i proceniti pravac i jačina udara. Bolesnik se može žaliti, odmah ili posle latentnog perioda, na dispneju, bol u grudima, palpitacije, nesvestice i sinkopu; može se osećati malaksalim. Kliničkim pregledom mogu se konstatovati znaci šoka, eventualno tamponada perikarda, poremećaji ritma ili srčana insuficijencija. Simptomi mogu brzo progredirati pa je neophodan stalan nadzor EKG-a, pritiska, disanja, venskog pritiska, temperature, diureze i dr.

Fizikalni nalaz na srcu može biti različit, zavisno od povreda. Perikardno trenje ukazuje na fibrinozni traumatski perikarditis. Pojava šumova za koje se ranije nije znalo da su postojali, naročito ako imaju neuobičajen karakter, ukazuju na rupture zalistaka, papilarnih mišića i hordi.

Rtg pregled je bitan da bi se utvrdila veličina srca i postojanje perikarditisa, tamponada srca i drugih povreda u grudnom košu.

Punkcija perikarda može biti od velike dijagnostičke i terapijske vrednosti.

EKG promene mogu biti raznovrsne zavisno od tipa oštećenja srca.

Prognoza je uvek ozbiljna u prvih 24 časa, kada može nastupiti i iznenadna smrt. Kod slučajeva sa rupturom zalistaka i septuma, ukoliko se stanje pogoršava, dolazi u obzir radikalno hirurško lečenje sa zamenom zalistaka. Hemoperikard se može tretirati i punkcijama i aspiracijom krvi, ukoliko to stanje bolesnika dozvoljava.