Ulcero-nekrotični gingivitis (gingivitis ulcero-necroticans)
Prema kliničkim karakteristikama za ovaj gingivit bi prikladniji naziv bio: akutni ulcero-nekrozni gingivit. Ovaj naziv se sve više koristi i u stručnoj literaturi u svetu kao i u nas.
EPIDEMIOLOGIJA. Ulcero-nekrozni gingivit je relativno često oboljenje. Samo od avgusta 1960. godine pa do decembra 1970. godine, na Klinici za bolestu usta u Beogradu, lečeno je 2493 bolesnika sa ulcero-nekroznim promenama na gingi vi.
Od ulcero-nekroznih gingivita uglavnom oboljevaju mlađe osobe. Najčeđće oboljevaju osobe između druge i treće decenije života. Prema domaćim ispitivanjima, ova bolest posle 45. godine starosti nikad se ne javlja.
Bolest ima i sezonsku predilekaciju, pa se najčešće javlja u jesen i zimu.
ETIOLOGIJA. Ulcero-nekrozni gingivit je infektivne etiologije. prouzrokuju ga uvek dva mikroorganizma i to jedan bacil vretenastog oblika (Bacillus fusiformis) i jedna spiroheta (Borrelia Vincenti). Ovi mikroorganizmi žive u simbiozi. Fu- ziformni bacil je vretenastog oblika sa zaobljenim krajevima. Po Gramu se boji negativno. Anaeroban je i stalnoj simbiozi sa drugim mikroorganizmima, najčešće sa spirohetama i kokama. Borrelia Vincenti je spiralnog oblika, sa tri do osam nepravilno razvučenih zavoja. Takođe je anaerob.
Oba mikroorganizma se nalaze u dentalnom plaku i gingivalnom sulkusu. Ulcero-nekrozne pro- mene gingive, iako ih izazivaju utvrđeni mikroorganizmi, ne mogu se preneti sa čoveka na čoveka. To nije kontagiozno oboljenje. Fuziformni bacil i Borrelia Vincenti se nalazi čak i u zdravim ustima. Smatra se da se ovi mikroorganizmi nalaze u više od 10% potpuno zdravih usta. Kako oboljenje nije kontagiozno, a ovi mikroorganizmi se mogu nalaziti i u potpuno zdravim ustima i ponašaju se apatoge- no, to znači da za alternativne efekte ovih mikroorganizama nije dovoljno samo njihovo prisustvo, već su potrebni i neki drugi činioci. Oni omogućavaju mikrobno delovanje, pa se i nazivaju favorizujućim efektima. Uglavnom su lokalne prirode, ali se ne isključuju ni uticaji opšteg karaktera.
Kao najglavniji lokalni činilac koji podstiče i favorizuje mikrobnu agresiju ističe se dentalni plak i loša higijena usta. Utvrđeno je da se ulcerozno-ne- krozni gingivit javlja samo u osoba sa izrazito lošom oralnom higijenom. Oboljenje se izuzetno javlja u čistim ustima i uslovima savršene oralne higijene. Smatra se da mikroorganizmi dentalnog plaka svojon toksičnošću oštećuju sulkusni epitel i tako olakšavaju prodor fuzospiroheta i njihovih toksina u gingivu. Aerobne gram pozitivne koke i neki bacili (Lactobacillus acidophilus) koji se nalaze u dentalnom plaku u simbiotskom odnosu, pomažu razvoj fuzospiroheta. Ti mikroorganizmi, kao komensali, pomažu razvoj fuzospiroheta, a da pri tome ne ugrožavaju svoj opstanak.
Neke toksične materije, kao što su teški metali (olovo, arsen, antimon) toksičnim oštećenjem paro- doncijuma mogu da favorizuju infekciju fuzospiro- hetama. Na sličan način deluju i sva mehanička ma-/ kro i mikro oštećenja parodoncijuma koja nastaju pri jelu ili pri stomatološkim i drugim intervencijama u usnoj duplji.
Utvrđeno je da pušenje može da favorizuje ovu infekciju, jedna velika epidemiološka studija je poV tvrdila da od svih bolesnika koji su bolovali od ulce-\ ro-nekroznog gingivita, samo 1,5% su bili nepuša-\ či. Na sličan način utiče i alkoholizam. To se može \ objasniti veoma niskim higijenskim standardom u alkoholičara. Oni ne peru zube, i po pravilu zapostavljaju brigu o njima, pa je i česta ova pojava ovog oboljenja kod njih. Slično važi i za narkomane.
Oni imaju utisak da su im zubi produženi. Izražena je i osetljivost zuba na pritisak.
Bolesnici osećaju bljutav, vrlo često metalni ukus u ustima. Usled toksiinfekcije bolesnici mogu biti febrilni.
PATOGENEZA. Ulcero-nekroznim gingiviti- ma prethode inicijalne lezije sulkusnog epitela i in- flamacije gingive eksudativnog tipa. Fuzospirohete i njihovi toksini kroz inicijalne lezije prodiru u gin- givu. Baci llus fusiformis i Borreloa Vincenti produ- kuju šest enzima, od kojih su najznačajniji kolage- naza i hijaluronidaza. Ovi toksini razlažu vezivno tkivo (kolagenaza) odnosno intercelulamu supstan- cu (hijaluronidaza). Pod uticajem ovih enzima izumire površinski deo gingive. fenomen izumiranja ograničenog dela tkiva ili ćelija unutar živog organizma je poznat kao nekroza, proces nekroze u gin- givi je potenciran delovanjem i drugih toksina, kao što je endotoksin koji oslobađa Bacteriodes melani- nogenicus i drugi toksini produkovani od ostalih gram negativnih anaeroba.
Destruktivno dejstvo mikrobskih toksina ne ostaje ograničeno samo na gingivu već ugrožava i susedne delove parodoncijuma. Tako ulcero-nekro- zni gingivit evoluira u parodontopatiju. Smatra se da u 10% svih parodontopatija prethode ulcero-ne- krozne promene gingive i infekcija fuzospiroheta- ma.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA. U diferencijalnoj dijagnozi ulcero-nekroznog gingivita dolazi deskvamatni gingivit, zatim parodontopatije pa i ostali gingiviti.
Deskvamativni gingivit je sličan ulcero-ne- kroznom gingivitu po izraženoj alternaciji gingive i subjektivnim tegobama, razlika se postavlja po lokalizaciji ulcero-nekroznih promena. Kod deskva- mativnog gingivita alternacija je izražena na fiksiranoj gingivi, a u slučaju ulcero-nekroznog gingivita proces nekroze se nalazi na slobodnoj i interden- talnoj gingivi.
Razlike postoje i u pogledu subjektivnih tegoba. Bolje u slučaju ulcero-nekroznog gingivita inicijalni simptom, a kod deskvamativnog ginigvita javlja se tek u punom kliničkom razvoju.
Parodontopatije se i isključuju od ulcero-ne- kroznih gingivita po simtomima patognomoničnim za parodontopatije (parodontalni džepovi i labavljenje zuba).
U diferencijalnoj dijagnozi, ostali gingiviti se uzimaju u obzir zbog lokalizacije procesa i izvesnih kliničkih sličnosti. Razlika se postavlja na osnovu činjenice što je kod svih ostalih gingivita (izuzev deskvamativnog gingivita) morfološki integritet gingive očuvan, dok je kod ulcero-nekroznog gingivita altemiran.
TERAPIJA. Terapijski program obuhvata:
-delovanje na uzročnike bolesti;
-delovanje na faktore koji favorizuju infekciju fuzospirohetama i
-delovanje na posledice bolesti.
Delovanje na uzročnike bolesti. Na uzročnike bolesti (fuzospirohete) uspešno se može delovati antibioticima i antisepticima. Od antibiotika se najviše i najuspešnije koristi penicilin, a od antiseptika vodeni rastvor vodonik peroksida i hlorheksidin.
Penicilin je veoma efikasan u suzbijanju ove infekcije. On u odnosu na fuzospirohete ispoljava baktericidnu aktivnost još u koncentracijama od 0,05 II. Utvrđeno je da Bacillus fusiformis i Borre- lia Vincenti nisu u stanju da stvaraju enzim penicili- nazu koji razgrađuje penicilin i čini ga neaktivnim. Zbog te osobine penicilin je efikasan i u ponovljenim infekcijama odnosno pri recidivima. To su potvrdila i ispitivanja na Klinici za Bolesti usta u Beogradu. Penicilin je u toku 10 godina primenjen u lečenju 2493 bolesnika od ulcero nekroznog gingivita. Kod svih bolesnika je postignut potpun terapijski uspeh. Rezistentnih slučajeva nije bilo čak i u slučaju pojave recidiva. I kod bolesnika koji su ima-
ii ickiuiv, ^iiibimijc uiu ci i Nasuli Kitu i ruu primarne terapije.
Efiksanost penicilina zavisi od načina aplikacije. Gingiva spada u tkiva u koja se penicilin vrlo teško (ili nikako) ne prodire. Zbog toga se penicilin aplikuje elektroforezom.
Aparat za elektroforezu se reguliše tako da mu aktivna elektroda, koja se stavlja na obolelo tkivo, bude KATODA. Zatim se na aktivnu elektrodu (koja je od lima i zaštićena sa pet ili šest slojeva gaze) stavi rastvor kristalnog penicilina. Za jednu aplikaciju dovoljno je da bolesnik, pri intenzitetu od tri miliampea (3mA), bude uključen 30 minuta. Ovako aplikovan penicilin je vrlo efikasan. Lečenje obole- lih od akutnog ulcero-nekroznog gingivita traje tri do četiri dana, a aplikacije se vrše svakodnevno.
U lečenju obolelih od ulcero-nekroznog gingi- vitisa koriste se i neki hemoterapeutici. Jedno takvo sredstvo je METRO-NIDAZOL. On ima bakteri- cidno dejstvo, delujući na anaerobne mikroorganizme koji se smatraju odgovornim za nastanak ulce- ro-nekrotičnog gingivita.
Metronidazol se proizvodi pod različitim fabričkim imenima, kao što su: „Efloran”, ,JRagyl”, „Orvagil”, „Orvagil – D” i mnogim drugim. Najčešće je u vidu tableta od 250 mg ili 400 mg. Dnevna doza ovog leka je 1 do 1,5 gram. Savetuje se, na pri- mer, da bolesnici uzmu dve tablete od 250 mg ujutro i dve uveče. Lečenje traje pet do sedam dana. Metronidazol ima i neka sporedna dejstva. On može da prouzrokuje muku i bolove u trbuhu (zato se savetuje da se uzima posle obroka). Može da prouzrokuje i poremećaj ukusa i zadah iz usta. U toku tečenja ovim lekom zabranjeno je korišćenje alkohola.
U lečenju ulcero-nekroznog gingivitisa koriste se i ANTISEPTICI i to najčešće 0,12% rastvor hlor- heksidin glukonata (npr. pod fabričkim imenom „Hibideks – DAP”) ili 3% rastvor vodoničnog peroksida (3% sol. hydrogenii peroxydi diluti).
U cilju suzbijanja bolova u toku ovog oboljenja mogu se koristiti razni analgetici.
Nekada je ispiranje obolelih mesta antiseptici- ma i uklanjanjem iritacija uz dalje dobro održavanje oralne higijene potpuno dovoljno, takova su antibiotici suvišni.
Isključivanjem stresa i pušenja koji imaju značajnu ulogu u nastanku ovog gingivita sprečava se pojava recidiva.
