Bolovi ledja i vrata (ukočenost vrata i ramena)

U osnovi hroničnih bolova vrata i leđa nalaze se dve velike grupe uzroka: miogeni i vertebrogeni. Miogeni uzroci su hronični miozitisi, mi- ospazmi usled prinudnih položaja ili ponekad usled psihičke napetosti („potiljačni žulj”), kao i degeneracija mišićnog tkiva paravertebrane i interskapulane muskulature u pravcu miofibrozitisa (miofibroze). Miogeni bol nastaje nagomilavanjem mlečne kiseline koja daje lokalnu tkivnu acih dozu, što direktno podražuje nervne završetke. Vertebrogeni uzroci bola su osteoartroze pršljenskih tela i zglobova kičmenog stuba (spondiloza, spondiloartroza, unkartroza), i poremećaji intervertebralnog diska (pro- truzije i diskus hernije), što konsekvento rezultuje kompresijom na ner­vne korenove, koji kroz intervertebralne otvore napuštaju kičmenu moždinu.

Biomehanička oprerećenja kičmenog stuba odlikuju se donekle ne- ravnomernim rasporedom vektorskih sila, koje deluju na pojedine delove ove dinamičke strukture. Usled nedovršenog procesa evolutivnog usprav- Ijanja, kičmeni stub kod čoveka zadržao je fiziološke krivine koje se mogu uočiti kod četvoronožnih sisara. Otuda se na mestima najvećih konveksi- teta i konkaviteta krivina, kao i na mestima prelaska iz jedne u drugu kri­vinu, pojavljuju mesta slabijeg otpora, odnosno većeg opterećenja. To važi za cervikalnu lordozu, torakalnu kifozu, torakolumbalni prelaz, lumbalnu lordozu i lumbosakralni prelaz (promontorijum, „punctum resistentiae mi- noris”). Zbir vektorskih sila na ovim mestima je takav da pri pojedinim pokretima (naročito pri doskoku ili podizanju tereta) na nekim interverte- bralnim diskusima pritisak dostiže vrednosti od nekoliko stotina njutna po kvadratnom santimetru.

Bolovi vrata i leđa su lokalni ili zračeći, zavisno od toga da li je mehanički uzrok oštetio samo lokalne strukture (paravertebralnu muskula­turu ili neke od brojnih spinalnih ligamenata) ili postoji i kompresija na ra- dikse nerava (cervikobrachialgija, ishialgija). Obično su bolovi provocirani pojedinim pokretima, mada kod izraženih protruzija i hernijacija intervertebralnog diska bol može da bude praktično konstantan, bez obzira na ra- steretni položaj koji pacijent pokušava da pronađe. 

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, palpatornog pregleda (spazam paravertebralne muskulature, pronalazak spastički izdvojenih vla­kana unutar mase muskulus erector spinae, ili pronalazak pravih bolnih miofibroznih/fibromijalgijskih otvrdlina), kao i na osnovu neurološkog pre­gleda (Lazarevićev znak kod iritacije korena ishiadicusa, ili Bikelesznak kod brahijalnog spleta), uz potencijalno otkriće izostanka pojedinih mišićnih refleksa kod dužih radikulopatija, ili uz ispad senzorijuma. Vratna radikulo- patija otkriva se indirektno aktivnom i pasivnom rotacijom glave pacijenta u svim pravcima i smerovima, kako bi se otkrila eventualna iritacija kore- nova, uz prateći bol i parestezije u rukama.

U neurološkom pregledu gde se ispituju kompresivni sindromi, od­nosno radikulopatije, potrebno je poznavati osnove inervacije (miotome i dermatome), kako bi se na osnovi;pojedinih ispada otkrio nivo verte- bralne lelie. Pri tome valja se podsetiti da se oznake za nivo kompresije odnose na spinalne segmente, a ne na piHjjenove (u dijagnozi se često vidi oznaka C8, iako postoji samo 7 vratnih pršljenova – zato što ima 8 vratnih segmenata kičmene moždine; konkretno, C8 segment je zadužen za flek­siju prstiju).

Radikulopatije je potrebno razlikovati od perifernih lezija. Radikulopatija L5 segmenta (diskopatija L4-L5) daje sliku peronealne oduzetosti, ali postoji i zasebna neradikulopatska peronealna pareza. Analogno, viseća šaka (radijalna pareza) može da bude znak i periferne mononeuropatije (pareze n. radialisa) i oštećenja određenog radiksa. (Pogledati podsetnik o glavnim mononeuropa- tijama u odgovarajućij diferencijalno-dijagnostičkoj tabeli).

Osim vertebrogenih (diskogenih) radikulopatija, ne smeju se zaboraviti i drugi uzroci: kompresije od strane tumora, kompresije u sklopu sindroma gornjeg torakalnog otvora („outlet sindrom”, sa prisustvom vratnog rebra ili sindromom prednjeg skalenskog mišića) ili posttraumatske kopresije (orga- nizovani hematom, prelom susednih kostiju itd.).

U diferencijalnoj dijagnozi bola u leđima važno je ne zaboraviti patološke osteoporotske frakture pršljenskih tela, meta-promene u kostima i druge ozbiljnije uzroke bola

Posle anamneze i fizičkog pregleda, uobičajeno je bolove vrata i leđa (sa ili bez radikulopatskih simptoma) dijagnostikovati pomoću standardnih radiografija: vratnog dela kičmenog stuba, lumbosakranogdela kičme („L-S kičme”! I si. Na ovim radiografijama obično se nalaze ispravljena vratna ili lumbalna lordoza, manje ili veće skoliozne krivine, suženja pojedinih iv prostora, ponekad spondilozni ili spondiloartrozni osteofiti i osteofitna „premošćavanja” iv prostora, zbrisani odnosno suženi iv otvori (foramen intervertebrale), neretko spondilolisteza…

Kod bolova u donjem delu leđa (,,low back pain”) korisno je empirij­sko pravilo „tri devedesetice”:

90% ljudi   ima akutnu lumbalgiju     bar  jednom    u    životu,

• 90% lumbalgija nije praćeno patološkim promenama na RTC L-S kičme,
• 90% pacijenata sa lumbalgijom leči se hodanjem, a ne mirovanjem. (Zapažanje se može proširiti i dodavanjem četvrte devedesetice: „Kod 90% pacijenata nisu potrebni lekovi!”)

Ova pojednostavljena klinička iskustva mogu da posluže kao praktični vodič u svakodnevnoj praksi lekara opšte medicine. Najpre, kod lumbalgije ne treba paničiti, niti povećavati skoro redovno prisutnu anksioznost paci­jenata. Poznatim „circulus vitiosus” sistemom anksioznost izaziva napetost mišića, napetost dovodi do još većeg spazma, spazam daje još veći bol, a zbog sve većeg bola pacijenti se sve više nerviraju. Umirujući pacijente pozitivno predstavljenim statistikama lekar postiže ne samo palijativni, već i istinski terapijski efekat u ovoj situaciji. To se posebno dešava kada je uzrok lumbalgije (i drugih bolova vrata ili leđa) miogenog porekla.

Druga korist od pravila „tri devedesetice” jeste odsustvo nepotrebnog žurenja sa radiografijama sa jedne strane, kao i rezerva sa kojom se uzimaju „uredni” radiografski nalazi sa druge strane. Kada lekar zna da ima 90% šanse da se ne pronađe nikakva značajna promena na radiografiji, sačekaće par dana sa snimanjem i pokušaće lečenje medikamentoznom terapijom, aktivacijom ili mirovanjem (zavisno od simptoma) i davanjem odgovarajućih saveta za raste- retne položaje i vežbe. Takođe, kod pacijenta koji nema subjektivno poboljšanje uprkos datoj terapiji i uprkos odsustvu vidljivih promena na radio­grafiji, lekar će (bez fiksiranja pažnje na „normalan” radiografski nalaz) paci­jenta uputiti na složenije dijagnostičke imaging procedure – CT i MR kičmenog stuba, a po potrebi, ako postoji simptomatologija radikulopatije, i na EMNR.

U slučaju da ni posle intenzivne medikamentozne i fizikalne terapije ne dođe do redukcije tegoba, urađeni CT ili MR zajedno sa EMNG biće neophodni neurohirugu da napravi egzaktnu evaluaciju o potrebi operativ­nog lečenja (dekompresivne laminektomije, discektomije i si.)

Lečenje bolnih sindroma leđa i vrata u mnogome se poklapa sa principima lečenja osteoartoza (pogledati prethodni odeljak). Pacijenti dobijaju peroralnu ili parenteralnu (intramuskularnu) terapiju u kojoj su NSAIL, miorelaksansi, po­nekad glukokortikoidi (Injekcija ,,3D”: diklofenak, diazepam, deksazon). Ne-
retko se ordiniraju i vitamini grupe B, koji donekle sprečavaju demijelinizaciju i doprinose oporavku kompresovanih nervnih vlakana. Lokalna antireumatska terapija se takođe primenjuje, sa manjim ili većim uspehom. Kod posebno jakih radikularnih bolova, poput drugih neuralgija, može se ordinirati karbamazepin (Karbapin, Tegretol), peroralno u dozama 2-3x200mg.

Fizikalna terapija se uključuje kada se kupira inicijalna bolna faza, a ostanu minimalne ili jače subakutne ili hronične tegobe. Problem u klasičnom pristupu fizikalnom lečenju pacijenata jeste prečesto insistiranje na jačanju paravertebralne muskulature (PVM) kod pacijenata sa diskopa- tijama ili drugim vertebrogenim tegobama. Kod takvih pacijenata, naime, postoji funkcionalna preraspodela uloge kičmenog stuba i PVM u održavanju tela u uspravnom položaju, gde se PVM već angažuje preko granica premora i razvija se sekundarni miozitis.

U lečenju bolnog sindroma leđa često se koriste metode manuelne repozicije, masaže, hiroprakse (hiropraktike), šiacu masaže… Ove metode imaju različit terapijski domet i najefikasnije su u akutnoj fazi lumbalgije ako se njima dovodi do prekida mišićnih spazama. Veoma je diskutabilna tvrdnja da se bilo kakvim manuelnim metodama mogu „nameštati” kičmeni stub (i zglobovi uopšte), jer je kičmeni stub dinamična struktura koja je skoro neprekidno u stanju mehaničkog naprezanja. U literaturi se navodi primer studije koja je obavljena u Americi krajem 20. veka (Cherkin i sarad- nici), u kojoj su tri grupe pacijenata sa hroničnim bolnim sindromom leđa lečene na sledeći način: prvoj grupi dat je samo mali ilustrovani vodič za samostalno vežbanje, druga je grupa podvrgnuta klasičnim fizikoterapijskim tretmanima u zdravstvenim ustanovama, a treća grupa lečena je hiroprak- snim masažnim/manuelnim tretmanima. Posle četiri nedelje, najsignifikan- tnije subjektivno poboljšanje imali su pacijenti lečeni manuelnom masažnom terapijom, dok su najnezadovoljniji svojim tretmanom bili paci­jenti kojima je dato upustvo za vežbe. Posle godinu dana, međutim, sve tri grupe pacijenata pokazivale su isti procenat poboljšanja. Zaključak je da je trošak manuelne terapije i fizikalne terapije u neskladu sa efektima koji se podjednako postižu i jednostavnom edukacijom pacijenata. Benefit dava­nja dobrog saveta i obučavanja pacijenta za aktivnu samopomoć veći je od podvrgavanja pacijenta pasivnoj terapiji fizikalnim procedurama.

Za razumevanje pravilnog pristupa u izboru metoda fizikalnog lečenja kod „back pain” sindroma, korisno je setiti se da sisari koji hodaju na četiri noge, maltene, ne obolevaju od lumbalgije i ishialgije. Njihov kičmeni stub je rasterećen preraspodelom težine tela, dok prednji i zadnji ligament kičmenog stuba antagonom trakcijom protektivno deluju u održavanju fiziološkog položaja pršljenskih tela i diskusa. Pritom, hod četvoronožnih sisara uključuje prirodne simultane unakrsne pokrete karlice i ramenog po­jasa, što dovodi do torzionih i ekstenzionih pokreta u malim zglobovima kičmenog stuba, kojima se neprekidno vrši korekcija položaja interverte- bralnih diskova i sprečava se pojava fisura, protruzija i hernijacija.

Iz navedenih razloga, autor u lečenju pacijenata sa lumbalgijom i lum- boishialgijom savetuje „bateriju” rasteretnih vežbi i položaja, koji su se po­kazali veoma efikasnim u tretmanu kako akutnih, tako i hroničnih tegoba poreklom od kičmenog stuba i PVM.