Svaki treći bolesnik sa ulkusom koji je jednom krvario, prokrvariće ponovo unutar 1 do 3 godine! Pacijenti sa krvare- ćim ulkusom iz želuca tri puta češće daju recidiv krvarenja nego pacijenti sa duode- nalnim ulkusom i tri puta češće zahtevaju hiruršku intervenciju.

Što je želudačni ulkus na maloj krivini lokalizovan višlje, opasnost od krvarenja je veća. To pogotovo važi za tzv. „hipersekre- trorne“ želudačne ulkuse tipa Jonson II i Jonson III. Krvareći prepilorični (jukstapi- lorični) ulkusi imaju najbolju prognozu u smislu spontane hemostaze. Krvareći duo- denalni ulkusi obično su lokalizovani na zadnjem, a perforantni na prednjem zidu duodenuma. Krvarenje kod duodenalnog ulkusa je najčešće iz grana a. gastroduode- nalis ili a. pancreaticoduodenalis superior. Mortalitet kod krvarećih želudačnih ulku­sa iznosi 10%, a kod krvarećih duodenal- nih ulkusa 4,5%.

Mlađi pacijenti sa krvarenjem iz gor­njih segmenata GIT-a rede zahtevaju hi­ruršku intervenciju i kod njih je mortali­tet znatno niži. Kod starijih osoba (iznad 60-70 god.), usled uticaja tzv. „komor- bidnih faktora” (oboljenja srca, pluća, je­tre, bubrega i pankreasa), mortalitet je znatno viši. Tako mortalitet kod neoperi- sanih bolesnika sa krvarećim peptičnim ulkusom iznosi oko 10%. Međutim, posto- perativni mortalitet kod ovih pacijenata se znatno povećava i kreće se u rasponu od 20-60%. Stoga je osnovni problem sa pacijentima koji krvare iz peptičnog ulku­sa sadržan je u sledećoj premisi: bolesni­ci koji teško ili uopšte ne tolerišu gubitak krvi u načelu su kandidati za operativno lečenje. Međutim, oni su istovremeno i visoko rizični kandidati za urgentni ope­rativni zahvat.

Posebni oblici hroničnog ulkusa koji is­kazuju sklonost ka krvarenju jesu:

1.  Gigantski ulkus (promera većeg od 2 cm, lokalizovan obično na zadnjem zidu, bliže maloj krivini želuca).
2.  Refrakterni ulkus – otporan na medika- mentoznu terapiju.
3.  Recidivni ulkus — ulkus koji je odreago- vao na konzervativni tretman, ali na­kon ukidanja medikamentozne terapije pokazuje tendenciju ponovnog pojavlji­vanja.
4.  Stomalni peptični ulkus – recidivni ul­kus koji nastaje nakon prethodno izvr­šene hirurške intervencije. (Ovakav ul­kus obično nastaje usled nerešenog problema hipersekrecije).
5.  Kissing – (dvostruki) ulkus – i na pred­njem i na zadnjem zidu duodenuma.
6.  Postbulbarni ulkus – lokalizovan nisko, na D₂ duodenuma.
7.  Penetrantni ulkus – ima izraženu stro- malnu vezivno-fibroznu reakciju.
8.  Akutni erozivni gastritis je akutna for­ma ulkusa želuca. Prvi put ga je opisao Halsted 1922. god. Poseban oblik akut­nog erozivnog gastritisa jeste tzv. Stres- ulkus (Curling-ov ulkus), koji se viđa kod septičnih stanja (SIRS, MODS), kod ekstenzivnih opekotina, teške traume, hemoragijskog šoka i kardijalne dis- funkcije, dok se tzv. Cushing-ov ulkus opisuje kod tumora, operacija ili po­vreda CNS. Međutim, ispravniji i šire prihvaćen naziv za ovaj pojavni oblik ulkusne bolesti bio bi akutna mukozna (gastrična) lezija (AML).
9.  Stenozantni ulkus – vodi ka stenozi pi- lorusa, odnosno ka početnom delu du- odeuma.

Osnovu patoanatomskog supstrata akut­nog erozivnog gastritisa predstavljaju mul- tiple mikroerozije i ulceracije koje nastaju na želudačnoj mukozi. Istraživanja su poka­zala da kod ovog oblika ulkusne bolesti dolazi do oslobađanja vazoaktivnih sup- stanci koje se nazivaju endotelijalni derivi­rajući faktori. Među njih spadaju: azot- mo- noksid, prostaciklini i endotelin-1. Ove va- zoaktivne supstance menjaju bazalni tonus vazomotora izazivajući povećanje permea- bilnosti kapilara u mukozi zida želuca. Osim toga, po „teoriji energetskog deficita”, u opisanim stanjima dolazi do nedovoljne sinteze ATP-a na lokalnom nivou.

Ovakav poremećaj mukozne mikrocir- kulacije dovodi do lokalne hipoperfuzije (ishemija) i sledstvene lokalne hipoksije i acidoze. Tako oštećena „mukozna barije­ra” odlikuje se povećanjem svoje propu- stljivosti, a posledica je povećanje „povrat­ne difuzije” („back difussion”) H⁺ jona, koja se normalno odvija u koncentraciji od 15 mmol/min. Jone H⁺ koji se na ovaj na­čin vraćaju kroz mukoznu barijeru, pod normalnim okolnostima brzo neutrališe HC03 puferski sistem koji je lokalizovan u epitelnim ćelijama mukoze. Međutim, u opisanim patološkim stanjima krajnji ishod ekscesivne povratne difuzije H⁺ jona na želudačnoj mukozi jeste nekroza epitelnih ćelija uz nastanak akutnih mikroerozija i ulceracija praćenih sledstvenim krvare­njem.

Oko 90% ovakvih krvarenja ostaje bez hirurške intervencije, dok se u izuzetno malom broju slučajeva mora pribeći tzv. „slepoj rezekciji” ili čak totalnoj gastrekto- miji, ali uz veoma visok stepen morbidite- ta i mortaliteta.

Najčešće lokalizacije peptičnog ulkusa su date na šemi 1.

Krvarenje iz lezija želuca i duodenu- ma mogu se klinički prikazati na tri na­čina:

1. 1.  Kontinualno krvarenje – krvarenje ko­je ne staje unutar 12 sati od momenta sklerozacije, odnosno 24 sata od mo­menta hospitalizacije.
2. 2.  Recidivno krvarenje — ponovno krvare­nje kod pacijenta sa ulkusnom anamne­zom i verifikovanim ulkusom, koji je i ranije imao epizode krvarenja.
3. 3.  Ponovljeno krvarenje – krvarenje koje se ponovo javlja tokom hospitalizacije, a nakon već učinjene endoskopske ili spontane hemostaze.

Ulkus će verovatno ponovo prokrvariti ukoliko:

1. 1.  postoje znaci hemoragijskog šoka (si- stolni pritisak <100 mmHg; P >100/min);
2. 2.  je prisutna anemija (Hg <8 g/dl);
3. 3.  je lokalizacija ulkusa „visoko” u želucu (na maloj krivini)ili na zadnjem zidu duodenuma;
4. 4.  je pacijent star (>60 god. );
5. 5.  ima i druge komorbidne faktore (prate­ćih oboljenja).

Kada je reč o endoskopiji kod bolesni­ka sa krvarenjem iz gornjih segmenata GIT- a, treba napomenuti da usled prisustva kr­vi, koaguluma ili ostataka hrane njome če­sto nije moguće odmah postaviti tačnu i preciznu dijagnozu uzroka i izvora krvare­nja. U takvim situacijama je neophodno plasirati nazogastričnu sondu i izvršiti više­struku gastričnu lavažu u cilju mehanič­kog ispiranja želuca a ne u cilju zaustavlja­nja krvarenja.

Osnovni cilj urgentnog lečenja pacijen­ta sa krvarećim ulkusom treba da bude usmeren u dva pravca:

1. 1.  Reanimacija i nadoknada izgubljenog volumena.
2. 2.  Zaustavljanje krvarenja i rešavanje ulkusa.

Urgentna dijagnostičko-terapijska šema za pacijente sa krvarenjem iz gornjig seg­menata GIT-a podrazumeva sledeće po­stupke:

U prehospitalnom periodu:

1. 1.  Anamneza-podaci o postojanju hronič- nog ulkusa, o ranijim epizodama krvare­nja, o konzumiranju salicilata, kortikoste- roida ili nesteroidnih antireumatika, kao i podaci o prethodnim operacijama;
2. 2.  Merenje krvnog pritiska i pulsa (TA, P);
3. 3.  Plasiranje jedne ili dve venske kanile (14 ili 16 G) i promptna infuzija krista- loidnim rastvorima;
4. 4.  Oksigenoterapija;
5. 5.  Monitoring vitalnih funkcija;
6. 6.  Eventualno ordiniranje H₂– blokera;
7. 7.  Stavljanje kese sa ledom na stomak.

U bolnici:

1. 1.  Laboratorijske analize (KS, koagulacio- ni status, određivanje krvne grupe). Tre­ba istaći da vrednosti eritrocita i hema- tokrita u prvim satima krvarenja nisu verodostojan parametar stepena gubit­ka krvi (hemokoncentracija). Preras podela tečnosti i značajnija hemodiluci- ja u hemogramu se iskazuju tek nakon

12-       24, a nekada i tek nakon 72 sata od početka krvarenja.

1. 2.  Ordiniranje transfuzije i daljih infuzio- nih rastvora (borba protiv hemoragij- skog šoka+).
2. 3.  Monitoring vitalnih funkcija.
3. 4.  Ordiniranje blokera protonske pumpe, H₂– blokera, blokera Mj (muskarinskih) receptora.
4.  Urgentna ezofagogastroduodenoskopi- ja (sklerozacija, ukoliko postoji indika­cija), ukoliko bolesnikovo stanje to do­zvoljava.
5.  Rektalni tuše – znaci sveže melene! (ta- kođe ukoliko bolesnikovo stanje to do­zvoljava ).
6.  Plasiranje nazogastrične sonde. U situ­acijama kada je želudac ispunjen kr­vlju i koagulumima, nužno je plasirati nazogastričnu sondu i izvršiti inici­jalnu lavažu želuca, kako bi se omogu­ćio vizuelan (endoskopski) pregled gastroduodenuma. Međutim, značaj lavaže želuca fiziološkim rastvorom u zaustavljanju krvarenja nije suštinski dokazan. Osim toga, nazogastrična sonda mehaničkom iritacijom želu- dačne mukoze (posebno u slučajevi­ma kvarećeg gastričnog ulkusa) može dovesti do onemogućavanja fiksaci­je novoformiranog koaguluma na krv­nom sudu. Nazogastrična sonda mo­že biti prihvatljiva jedino kao instru­ment praćenja i detekcije ponovnog krvarenja.
7.  Plasiranje urinarnog katetera.

Pored infuzione terapije u medikamen- toznoj terapiji se primenjuju:

1.  Dopamin i Dobutamin, kao inotropna potpora cirkulacije,
2.  diuretici (diuretici Henleove petlje i osmotski diuretici),
3.  kardiotonici,
4.  antibiotici (cefalosporini treće genera­cije i aminoglikozidi ili prema antiobi- ogramu).

Većina autora smatra da kod pacijenata sa krvarenjem iz gornjih segmenata GIT-a ne treba insistirati na kompletnoj nadokna­di izgubljenog volumena. Razlog za ovo je­ste što potpuna restitucija volumena, usled porasta pritiska u splanhničnom koritu, može dovesti do ponovnog krvarenja. Ovo ima poseban značaj u bolesnika sa krvare­njem iz variksa jednjaka.

Endoskopska hemostaza krvarećeg ul- kusa izuzetno je korisna metoda privre­mene hemostaze, kojoj se pribegava uvek kada se tokorjjj inicijalne dijagnostičke en- doskopije detektuje izvor aktivnog krvare­nja. Ona podrazumeva:

1. A.  Injekcione metode (sklerozacija),
2. B.  Termičke metode (monopolarna – he- ater probe, bipolarna! laser- fotokoagu- lacija).

Najčešća sredstva koja se koriste u cilju postizanja ©ndoskopske sklerozacije jesu: L Polidokanol (Aetoxy- Sclerol),.

2. Dvokomponentni fibrinski lepak Tisu- col (Fibrin+Trombin),

3 Adrenalin,

1. 4.  Hipertoni NaCl_s
2. 5.  Etanol.

Međutim, nužno je istaći da endoskop­ska sklerozacija, kao metod privremene he- mostaze, nosi i određeni rizik od kompli­kacija. Pri tome treba istaći činjenicu da su sve potencijalne komplikacije endoskop- ske hemostaze (ponovno krvarenje, ne­kroza zida duodenuma, perforacija) – hirur- ške prirode. Zbog toga endoskopsku skle- rozaciju treba posmatfati kao pomoćno te­rapijsko sredstvo kojim se obezbeđuje privremena hemostaza do momenta dovo­đenja pacijenta u stabilno stanje, koje će omogućiti elektivni operativni zahvat.

Operativno lečenje krvarećeg peptičnog ulkusa; ivodi se na nerezekcione metode, rezekcione i kombinovane metode. Pri tom treba naglasiti da do danas nije ponuđen univerzalni model protokola za operativno lečenje krvarećih ulkusa, pa je i izbor ope­rativne procedure težak i zavisi isključivo od procene i iskustva samog hirurga. U principu, kod bolesnika sa krvarećim želu- dačnim ulkusom konzervativna terapija da­je slabije rezultate, pa je stoga srazmerno veći broj ovakvih bolesnika koji se mora­ju urgentno operisati.

Postoperativni mortalitet je značajno j®* nji kod pacijenata kod kojih je u eilju ope­rativnog lečenja krvarećeg ulkusa učinje­na neka od nerezekcionih procedura (obič­no kombinacija suture krvarećeg ulktšSg i vagotomijdpj ali je sklonost ka ®onovaom krvarenju u njih veća. S druge strane, re­zekcione metode operativnog lečenja krva­rećih ulkusa (Billroth I, Billroth II), iako nose značajno veći postoperativni morbi- iliBU. i mortalitet, imaju znatno nižu stopu ponovljenih krvarenja.