Neonatalne konvulzije

Učestalost se kreće od 5 do 20 na 1000 živorođene dece. Bez obzira na lečenje do smrtnog ishoda dolazi u 15 % slučajeva, a neurološke sekvele se javljaju u oko 30 do 40%.

Električno pražnjenje je brza depola-rizacija neurona. Poremećaji u produk­ciji energije, kao što su hipoksija, ishemi-ja, hipoglikemija, dovode do popuštanja 

Na/K-pumpe i depolarizacije. Za biofizič-ke kontrolne mehanizme Na/K-pumpe, kao i za depolarizaciju neurona, najzna­čajnija je koncentracija dvovalentnih ka-tjona (kalcijum i magnezijum) i njihov ba-lans na nivou ćelijske membrane. Pore­mećaji njihove koncentracije mogu dove­sti do nestabilnosti transmembranskog po­tencijala. Na ovo se mogu nadovezati alte-racije vezivanja dvovalentnih katjona na površini ćelije u acidozi. S druge strane, poremećaji koncentracije ekscitatornih i inhibitornih neurotransmitera mogu biti stečeni ili urođeni. Povišene koncentraci­je ekscitatornih amino-kiselina dovode do konvulzivnih poremećaja i ukoliko je taj poremećaj urođen, tada se konvulzije ja­vljaju na rođenju.

Konvulzije dovode do oštećenja mozga. Mehanizam oštećenja se svodi na poveća­no trošenje energije za Na-K pumpu, u to­ku ekscitacije, odnosno depolarizacije, pa se smanjuje nivo fosfokreatina i ATPa. S druge strane, smanjena je i produkacija ATP-a. Normalno se ATP stvara u procesu katabolizma proteina, masti i ugljenih hi­drata. Međutim, pošto konvulzivni napad prati i hipoksija zbog apneje, to ubrzan katabolizam u takvim uslovima dovodi do pojačane anaerobne glikolize sa produkci­jom piruvata i laktata. U takvom procesu se ne sintetiše (ili se mnogo manje sintetiše ATP).Višak laktata, odnosno H⁺,zbog me­taboličke acidoze koja se pri tom razvija dovodi do vazodilatacije cerebralnih krvih sudova i povećanog protoka krvi. Povećan protok krvi kroz mozak nastaje i delom zbog povećanog arterijskog pritiska, kao i zbog gubitka cerebralne autoregulacije ko­ji prati konvulzivni napad. Povećan cere-brovaskularni protok dovodi do ekstrava-zacije tečnosti u perivaskularni prostor, do moždanog edema i oštećenja parenhima.

Prema tome, u oštećenju mozga pri kon-vulzivnim napadima najvećeg značaja ima­ju povećan nivo ekscitatornih amino-kise­lina, hipoventilacija, apneja, hipoksija i aci-doza.

Etiologija

Postoji mnogo uzroka neonatalnih kon-vulzija, ali se u svakodnevnoj praksi sreće najčešće samo nekoliko. Veoma je važno utvrditi etiologiju konvulzija, jer određeni etiološki faktori zahtevaju specifičnu tera­piju. Dugotrajne i ponavljane konvulzije mogu dovesti do oštećenja mozga.

Perinatalna asfiksija, odnosno hipoksič-no-ishemijska encefalopatija, najčešći je uzrok konvulzija kod novorođenčeta. Konvulzije se javljaju prvih 12 do 24 sata života. Narednih 24 do 48 sati se pojačava­ju u frekvenci i intenzitetu, a nije neuobi­čajen ni epileptični status. Često su pri­druženi i metabolički poremećaji koji dopri nose težini i učestalosti konvulzivnog na­pada, kao što su hipoglikemija, poremećaj dvovalentnih katjona, hiperamonijemija, sindrom neadekvatne sekrecije antidiuret-skog hormona.

Različiti metabolički poremećaji mogu dovesti do konvulzija. Najčešći su pore­mećaji homeostaze glukoze i dvovalent­nih katjona.

Hipoglikemija je najčešća kod novo­rođenčadi sa intrauterinim zastojem rasta, asfiksijom, majki dijabetičara i predijabe-tičara. Konvulzije su retka manifestacija hipoglikemije. Za nastajanje neurološke simptomatologije najvažnija je dužina tra­janja hipoglikemije, a ukoliko se jave, udružene su sa lošom prognozom. Konvul­zije počinju uglavnom rano, prvog ili dru­gog dana života. U novorođenčadi često postoji više uzroka konvulzija, kao što su perinatalna hipoksija, intrakranijalna he­moragija, hipokalcemija ili infekcija.

Rana hipokalcemija se javlja drugog/tre­ćeg dana života, najčešće u nedonoščeta, novorođenčeta sa malom porođajnom ma­som ili traumom, novorođenčeta majke sa dijabetesom i hiperparatireoidizmom.

Kasna hipokalcemija novorođenčeta na­staje u poremećajima metabolizma vitami­na D, bubrežnim oboljenjima i kod novo­rođenčadi na veštačkoj ishrani (subop-timalni odnos kalcijum/fosfor i fosfor/mag-nezijum u mleku). Ispoljava se pojačanim tetivnim refleksima, klonusu kolena, lakta i vilice, tremom i konvulzijama. Najčešće su fokalne konvulzije, klinički i elektroen-cefalografski. Odlično reaguju na primenu kalcijuma. Prognoza je dobra.

Hipomagnezemija se definiše kao kon­centracija magnezijuma niža od 1,2 mg/dl. Cesto prati hipokalcemiju.

Konvulzije se mogu javiti u hipernatremi-ji i hiponatremiji. Najčešći uzrok ovih pore­mećaja jeste neadekvatno napajanje deteta tečnostima. Hiponatremija se može javiti kod težih neuroloških i plućnih oboljenja u sklopu neadekvatne sekrecije ADH.

Intrakranijalna infekcija je čest uzrok konvulzija. Kao i kod metaboličkih pore­mećaja, važno je što ranije započeti terapi­ju primarnog oboljenja. Streptokoke grupe B i E coli su najčešći uzročnici bakterijske infekcije i meningitisa; konvulzije u ovim infekcijama se javljaju obično krajem prve nedelje života. Toksoplazmoza, herpes simplex, rubela, citomegalovirus i Coxsac­kie B najčešći su uzročnici nebakaterijskog meningitisa i meningoencefalitisa. Nekad može biti registrovan karakterističan EEG u herpes encefalitisu.

Intrakranijalna hemoragija se klinički teško razlikuje od hipoksično-ishemijske encefalopatije. Može se manifestovati fo-kalnim konvulzijama ili lateralizovanim ne­urološkim znacima koji se obično javljaju posle prvog dana života. Intrakranijalna hemoragija je češća u prematurusa.

Subduralna hemoragija je najčešća kod traumatskog porođaja i udružena je sa kon­tuzijom mozga. Najčešće se javlja kod ve­likih beba sa karličnom prezentacijom. Konvulzije su često fokalno klonične, ja­vljaju se prvih 48 sati života. Treba biti obazriv kod krvarenja ispod tentorijuma koje može izazvati iznenadnu disfunkciju moždanog stabla, zbog teže vizuelizacije ultrazvukom. Pokretač krvarenja iz pleksu­sa horioideusa je nepoznat; javlja se kod zrele novorođenčadi.

Subarahnoidna hemoragija, posebno manjeg stepena, veoma je česta. Uglavnom je bez većeg kliničkog značaja. Može nasta­ti i bez jasno prepoznate traume, a većina novorođenčadi nema simptome. Ukoliko se jave konvulzije, to je obično drugog da­na života. U prematurusa se može javiti perzistentna apneja. Psihomotorni razvoj je u većini slučajeva normalan.

Periventrikularna-intraventrikularna he­moragija uglavnom se javlja kod nedono-ščadi. Retko je udružena sa konvulzijama, osim kod krvarenja u parenhimu. Tada su tipa toničnih generalizovanih konvulzija koje najčešće vode komi i respiratornom arestu.

Fokalni infarkti nastaju okluzijom arte­rija i vena. Mogu biti izazvani deficijenci-jom proteina C i S, trombocitozom, polici-temijom, maternalnim lupusom, urođenom srčanom manom, embolijom iz placente.

Razvojni poremećaji mozga se mogu manifestovati konvulzijama, koje se mogu javiti tokom celog neonatalnog perioda. Najčešći razvojni poremećaji u kojima se ja­vljaju konvulzije su lizencefalija, pahigiri-ja i polimikrogirija.

Urođeni poremećaji metabolizma su ta-kode uzrok nastanka konvulzija. Konvul­zije najčešće nastaju zbog poremećaja me­tabolizma aminokiselina, organskih kiseli­na i urea ciklusa.

Od intoksikacija najvažnije je pomenuti narkomaniju i alkoholizam majke, koji se na novorođenčetu ispoljavaju kao apsti­nencijalni sindromi, praćeni tremorom, iri-tabilnošću, autonomnom nestabilnošću i konvulzijama prvih dana po rođenju. 

Lečenje

Konvulzije treba odmah lečiti da bi se sprečilo dalje oštećenje mozga. Terapija se primenjuje po sledećoj šemi (Tabela I):

Terapija održavanja obuhvata prime-nu fenobarbitona 3-4 mg/kg/24 h. Treba

Tabela I. Terapija akutnog konvulzivnog napada Hipoglikemija

Glukoza 10 %, 2 ml/kg iv, produžiti po potrebi infuzijom glukoze 0,5 g/kg/h (8 mg/kg/min). Glikemija normalna Fenobarbiton, 20 mg/kg iv (10-15 min);

Može se ponoviti 5 mg/kg

(10 – 15 min) iv, max 20 mg/kg

Fenitoin, 20 mg/kg iv (1 mg/kg/min) Lorazepam, 0,05-0,1 mg/kg i.v. Ostala th (prema indikacijama)

Kalcijum glukonat 5 %, 4 ml/kg i.v. Magnezijum sulfat 50 %, 0,2 ml/kg im Piridoksin, 50-100 mg i.v.