Opekotine i prva pomoć kod opekotina

Opekotina je povreda nastala dejstvom visoke temperature koja prevazilazi grani­ce tolerancije organizma (45°C). Pošto spoljni omotač tela čini u najvećoj meri ko­ža, povrede su najuočljivije na ovom orga­nu, mada u slučaju intenzivnih povreda može doći i do oštećenja dubljih struktura.

Težina povrede zavisi od više faktora:

–    temperatura štetnog agensa,

–    trajanje izloženosti tela štetnom agensu,

–    površina tela koja je izložena,

–    opšte stanje pacijenta,

–    prisustvo zaštitnih sredstava,

–    staarost povredenog,

–    postojanje bolesti ili drugih povreda u povredenog.

Uzroci opečenosti mogu biti:

–    plamen i vreli predmeti (combustio),

–    vrela voda i para (ambustio),

–    konduktivna električna energija-kon-takt (electrocutio),

–    nekonduktivna električna energija bez kontakta (elektrocombustio),

–    udar groma (fulguratio),

–    agresivne hemijske materije (causoma),

–    zračenja radioaktivnih materija (radio-dermatitis).

Osnovni elementi koji učestvuju u pro-ceni težine opekotine jesu dubina opeko­tine i površina koja je zahvaćena.

Dubina označava koji su elementi kože povređeni ili uništeni, pri čemu se koža slojevito posmatra (epiderm, papilarni derm, retikularni derm i subcutis) i izraža­va se u stepenima. Prvi stepen je oštećenje samo epiderma i manifestuje se znacima aseptičnog zapaljenja (rubor, tumor, calor, dolor i functiolaesa). Ne ostaju trajne po-sledice. Drugi stepen je oštećenje koje je zahvatilo i delove đerma, a zavisno od toga do koje dubine đerma je došlo, ovaj stepen delimo na dva podstepena, a i b. Ha stepen oštećenje papilarnog đerma. Rezultat je ekstravazacija iz subpapilarnog pleksusa i pojava plikova punjenih bistrom ili zamu­ćenom tečnošću. Ispravnim lečenjem posti­že se izlečenje bez tragova. Često se ovaj stepen označava kao drugi površni stepen opečenosti. Ilb, ili drugi duboki stepen, označava oštećenje koje je dospelo do re-tikularnog đerma. Plikova nema jer je sub-papilarna vaskularna mreža koagulisana. Opečena površina je vlažna, prekrivena beličasom ili žućkastom masom spaljenih elemenata kože. Vlažna je jer u preostalom delu đerma tkivna tečnost vlazi gornje slo­jeve. Najzad, treći stepen je najteža opeko­tina u kojoj je došlo do oštećenja svih slo­jeva kože, koja je koagulisana, svetio ili tamno braon boje, sa tromboziranim krv­nim sudovima, potpuno bezbolna.

Opekotine Ilb i III stepena označene su kao duboke opekotine i ostavljaju trag na telu bez obzira na primenjenu metodu le-čenja.

Procena dubine opekotine u prva 24 ča­sa po povređivanju samo je orijentaciona, jer se interakcijom raznih dejstava odbram­benih snaga organizma i dejstva štetnog agensa, zavisno od stanja krvotoka, formi­ranja edema, tromboza u krvnim sudovima itd., slika unekoliko menja, te se definitiv­na procena dubine opekotine daje tek po isteku jednog dana od povređivanja.

Površinu opekotine izražavamo u pro­centima opečene kože u odnosu na celo-kupnu površinu tela (TBSA – total body surface area). Da bismo brzo saznali veli­činu opekotine, koristimo se pravilom de­vetke. Telo je podeljeno na 11 regija koje kod odraslog imaju približno jednaku po-

vršinu. To su:

–   glava i vrat………………………….. 9%

–   prednja strana trupa………….. 2 x 9%

–   zadnja strana trupa…………… 2 x 9%

–   prednja strana noge…….    9% (2 x 9%)

–   zadnja strana noge………    9% (2 x 9%)

–   ruka……………………….   9% (2 x 9%)

Sve to čini 11 x 9% = 99%, dok se po-slednji procenat odnosi na perinealnu re­giju-

Manje površine (prednja strana potkole-nice, unutrašnja strana nadlaktice, pekto-ralna regija jednostrano itd.) određuju se pravilom dlana, pri čemu je površina dla­na povređene osobe 1% njegove odnosno njene telesne površine.

Težina opekotine, sem navedenih os­novnih parametara i drugih elemenata na­brojanih na početku izlaganja, zavisi i od lokalizacije opekotine, a takođe je pozna­to da određeni uzročnici dovode do težih oštećenja u odnosu na druge (plamen u odnosu na paru, konduktivna struja u od­nosu na nekonduktivnu, baze u odnosu na kiseline itd.).

Američko društvo za opekotine formira­lo je tri grupe težine:

Teške opekotine

a) > 20% površne opekotine u mlađih od 10 i starijih od 50 godina,

b) >25% površine opekotine u osoba iz-
među 10 i 50 godina starosti,

c)  >10% dubokih opekotina bez obzira na starost pacijenta,

d)  opekotine neurogenih zona (lice, šake, stopala, perineum),

e)   opekotine nad velikim zglobovima,
0 cirkumferentne opekotine ekstremiteta,

g)  inhalacione povrede,

h)  elektrokucije,

i) opekotine udružene za prelomima i dru-
gim povredama,

j) opekotine kod pacijenata sa postojećim hroničnim degenerativnim bolestima.

Umereno teške opekotine

a)   površne opekotine 15-25% u osoba sta­rosti između 10 i 50 godina,

b)  površne opekotine 10—20% u osoba mlađih od 10 i starijih od 50 godina,

c)   duboke opekotine 2-10% u bilo kojoj starosnoj dobi.

Lake opekotine

a)  površne opekotine manje od 15% u sta­rosnoj grupi 10-50 godina,

b)  površne opekotine manje od 10% u oso­ba mladih od 10 i starijih od 50 godina,

c)  izolovane duboke opekotine manje od 2%.

Opekotine koje zahvataju površinu ve­ću od 15 do 20% ukupne telesne površine, zbog velike količine toksičnih supstanci koje se oslobađaju sa mesta povrede i ula­ze u cirkulaciju, kao i zbog velike verovat-noće za razvoj infekcije, dovode do sistem­skih promena. Te promené se odvijaju u fazama i skupno su označene kao opeko-tinska bolest. Faze opekotinske bolesti su: šok, akutna renalna insuficijencija, infekci­ja i rekonvalescencija. Medicinske mere koje se preduzimaju imaju zadatak da pre-veniraju razvoj štetnih efekata koji se javlja­ju pri opekotinskoj bolesti, pored mera ko­je su usmerene na opekotinu kao lokalnu promenu.

Pitanja koja se postavljaju svakome ko dolazi u prvi kontakt sa opečenim, a naro­čito lekaru koji odlučuje o trenutnoj pomo­ći i daljoj sudbini povredenog su:

–    kako smanjiti težinu povrede?

–    kako olakšati patnju povredenog?

–    kako započeti lečenje?

–    kuda sa povredenim?

–    kako povredenog transpotrovati?

Odgovori na ta pitanja takode u velikoj meri određuju dalju sudbinu povredenog.

Prvenstveno treba prekinuti kontakt po­vredenog sa štetnim agensom i ukloniti ga iz sredine u kojoj može doći do daljih povre­da. Potom je neophodno kontrolisati vitalne funkcije povredenog i proveriti prolaznost disajnih puteva, disanje i cirkulaciju. Ukoli­ko postoji bilo kakav problem, on mora bi­ti rešen, tek potom se pažnja usmerava na specifičnu reanimaciju opečenog. Određiva­nje težine stanja opečenog vrši se na osnovu prethodno izloženih parametara i kriteriju-ma. Zavisno od toga slede i različiti pos­tupci za grupu teških i umereno teških ope­kotina, dok je dugačija procedura sa opekotinama koje smo klasifikovali kao lake. 

Postupak sa umereno teško opečenima i teško opečenima

Po utvrđivanju orijentacione težine op-kotine, kao i stanja vitalnih parametara i stanja svesti pacijenta, može se ukoliko je sve pomenuto u granicama normale, pri­stupiti daljim postupcima. Analgezija se postiže i.v. davanjem, jer i.m. put je spor i može navesti lekara da daje ponovljene doze, što po resorpciji može rezultirati pre-doziranjem. Preferirani analgetik je Morfin (2-5 mg.). Peroralni način administracije ili tečnosti ili analgetika je kontraindikovan, jer povredeni često reaguje akutnom dila-tacijom želuca. Naprotiv, jedna od prvih medicinskih radnji je aplikacija nazoga-strične sonde, radi rasterećenja želuca. Lo­kalno hlađenje je jedno vreme bilo ,,in” i može se primeniti u slučaju manjih izolo-vanih opekotina. Pri tome treba imati na umu da takav postupak ima smisla samo u vremenskom periodu do 15 minuta od po­vređivanja, jer posle tog vremena tempe­ratura opečene površine izjednačava se sa okolinom i postupak ima samo subjektiv­ni efekt, ali nosi opasnost od sekundarne infekcije. Velike opekotine se ne smeju hladiti. Ti pacijenti su već u realnoj opa­snosti od razvoja šoka i cilj nam je preven­cija šoka, a ne stimulisanje uslova za nje­gov razvoj. U okviru prve pomoći i trans­porta do zdravstvene ustanove važno je ne skidati odelo povredenom, ne aplikova-ti lokalno nikakva sredstva, već pokriti opečenog nekim čistim čaršavom i tako ga dopremiti do mesta ukazivanja opšte me­dicinske pomoći.

Stručna neodložna medicinska pomoć sa­stoji se u proveri prethodnih radnji, stavlja­nju urinarnog katetera radi merenja satne di-ureze, uspostavljanja stabilne venske linije (po potrebi u velikih opekotina i dve) kroz neopečeni deo tela, započinjanje nadokna­de tečnosti i nekih dodatnih medicinskih radnji koje su specifične za pojedine ope­kotine. U slučaju sumnje na inhalacionu po­vredu, pacijentu se omogućava disanje 100% kiseonika preko maske. Ako je reč o dejstvu hemijskih supstanci, koristi se spe­cifični ili nespecifični antidot, a ako je reč o cirkularnim dubokim opekotinama na ekstremitetima koje ugrožavaju cirkulaciju, rade se longitudinalne incizije opekotina.

Razumevanje potrebe za ovim postup­cima zahteva makar najneophodniji pre­gled patofizioloških poremećaja do kojih dolazi u ovih opekotina. Kao što je reče­no, opsežna povreda dovodi do oslobađa­nja veće količine toksičnih materija, medi­jatora (prostaglandin, tromboxan, leukotri-eni, citokini, interleukini itd.). Njihova po­java u cirkulaciji dovodi do gubitka semipermeabiliteta na nivou kapilarne mreže i prelaska tečnosti i proteina iz va-skularne mreže u intercelularni prostor, rezultirajući hipovolemijom, hemokoncen-tracijom i oligemiskim šokom. U toku 48 časova po povredi semipermeabilitet kapi-lara ponovo se uspostavlja, ali pomenute toksične supstance se pritom ekskretuju bubrezima. Ukoliko je njihova koncentra­cija velika, ili ako je rehidratacija nedovolj­na tako da oni nisu adekvatno diluirani, dolazi do oštećenja bubrežnih tubula i akutne renalne insuficijencije. Ti mehani­zmi se odvijaju do petog dana po povre­đivanju. Do tada se mikroorganizmi koji su postojali na rani (primarna infekcija) kao i oni koji su naknadno naneseni na povr­šinu nestručnim radom – aktiviraju, raz­množavaju i probijaju barijeru organizma koji je i tako oslabljen, te nastupa faza in­fekcije koja traje sve dok i poslednja po­vršina tela ne bude pokrivena epitelnim pokrivačem. Oslabljeni organizam zahteva nekad nedelje i mesece za potpunu re­konvalescenciju .

Iz izloženog je jasno da je veoma važna-adekvatna rehidratacija, jer se njom preve-nira razvoj šoka, smanjuje mogućnost razvoja akutne renalne insuficijencije i povećavaju mogućnosti pacijenta da ra­nom hiruškom intervencijom, u smislu ade­kvatne obrade rane kod površnih opekoti­na ili operacijama u smislu uklanjanja nekrotičnog tkiva i nadoknadom kože spreči ili smanji mogućnost razvoja infek­cije.

Istorijski gledano, najveći broj pacijena­ta sa opsežnim opekotinama je umirao vr­lo brzo po povredi, sve dok pedesetih go­dina prošlog veka nije prihvaćeno Evans-ovo objašnjenje pomenutih patofizioloških mehanizama i predložene šeme rehidrata-cije koja je rapidno smanjila procenat umi­ranja u ranoj fazi opekotinske bolesti. Da­nas je rizična faza – faza infekcije u kojoj uprkos primeni brojnih antibiotika, topič-nih sredstava za lečenje i stroge primene asepse i antisepse, infekcija ostaje glavni razlog smrti povredenih.

Prvobitna Evansova formula koristila je kristaloide i koloide koji su se izračunava­li u odnosu na procenat opečene površine i telesnu težinu povredenog, a svemu se dodavala i količina metaboličke vode. Ma­da i danas neki koriste koloide još od pr­vog dana povređivanja, većina u svetu se priklonila stavu da je prvog dana indiko-vana primena isključivo kristaloida, dok se koloidi uvode tek od drugog dana po po­vredi. Razlog je što propustljivi kapilari do­zvoljavaju i prolazak proteina u interstici-jum, čime se pospešuje formiranje edema

1 prolongira njihovo održavanje. Novije for­mule su Parklandov režim i modifikovana Brooke-ova formula koje se svode na ad­ministraciju 2-4 ml tečnosti na kilogram te-lesne težine povredenog i na procenat opečene površine.

Na primer, ako je povredeni težak 70 kg, a zadobio je opekotinu od 30% telesne površine, predviđena količina tečnosti za 24 sata iznosi 2-4 ml x 70 kg x 30% =

2 400-4800 ml. Razlika u proračunatoj ko­ličini tečnosti je posledica razlike u stavovi­ma, procene u potrebi pojedinca zavisno od starosti, pridruženih bolesti, pa najzad i veličine opekotine, jer se smatra da su ko­ličine tečnosti veće od 10 litara kontraindi-kovane za davanje u toku jednog dana. Tečnost koja se daje je Ringer-laktat, jer po­red izbalansiranog elektrolitnog sastava ima i lake puferske sposobnosti, tako da neutralizuje acidozu.

Ova količina tečnosti, proračunata za 24 sata, od momenta povrede, a ne od mo­menta početka reanimacije, ima poseban režim davanja. U prvih osam sati od povre­de neophodno je pacijentu dati polovinu predviđene tečnosti, a u preostalih šesna­est sati drugu polovinu.

Stalni monitoring pacijenta neophodan je radi korekcije davanja predviđene tečno­sti, jer je svaki povređeni jedinka za sebe i drugačije reaguje na ordiniranu terapiju. Parametri koji nam pomažu u praćenju sta­nja pacijenta i korekciji davanja tečnosti su:

–    arterijska tenzija,

–    puls,

–    satna diureza,

–    stanje senzorijuma pacijenta,

–    broj respiracija,

–    centralni venski pritisak (ne u svim slu­čajevima).

Arterijska tenzija ne bi trebala da bude ispod 100 mmHg, a puls preko 120/min. Razume se da je pri tome neophodno zna­ti kolika je tenzija povređenog bila u nor­malnim okolnostima, pre povrede, jer ako je bio hipertenzičar sa dugom istorijom bo­lesti i visokim vrednostima pritiska, za nje­ga pomenuti pritisak može značiti izraže­nu hipotenziju. Takođe je i puls odraz ne samo adekvatne hidratacije već i bola i straha, ali skupno uzeti sa drugim nalazi­ma ovi parametri, naročito pri kontinuira­nom praćenju, predstavljaju vredne podat­ke o stanju pacijenta. Satna diureza kod odraslih treba da bude na nivou 0,5 do 1,0 ml. urina na kilogram telesne težine. Ovaj parametar je jedan od veoma važnih za praćenje stanja rehidratacije. Mutan urin, visoke specifične težine sa količinom ispod 30 ml na sat, govori o nedovoljnom dava­nju tečnosti, dok bistar urin, niske specifič­ne težine sa satnom diurezom iznad 100 ml na sat, upozorava na opasnost od hiper-hidratacije i preopterećenosti organizma vodom. Broj respiracija je znak koji ne go­vori mnogo o postojanju respiratorne po­vrede, ali pri sumnji na nju broj respiraci­ja jedan je od pomoćnih parametara, a mo­že govoriti i o stanju unutrašnje sredine koje se potvrđuje dodatnim analizama aci-do-baznog statusa povređenog. Stanje sen­zorijuma, sem o kvalitetnoj ili lošoj hidra-taciji, upozorava i na moguće pridružene povrede koje su previđene. CVP određu­jemo u slučaju sumnje na loše stanje srca i opterećenje vodom i ukoliko se penje iz­nad 20 cm vodenog stuba zahteva ili re­dukciju administrirane tečnosti ili popra­vljanje stanja desnog srca, odnosno mio-karda.

Svi ovi parametri se po prijemu pacijen­ta u zdravstvenu ustanovu određuju i be-leže, najmanje na sat vremena, a pre prije­ma i u pojedinim slučajevima na pola sata, pa i na petnaest minuta ako se stanje me-nja, sve dok se situacija pacijenta ne stabi-lizuje.

Pitanje transporta je takođe važno pri odlučivanju o daljem postupku sa paci­jentom. Težina opekotine utiče na mesto kuda se transportuje pacijent (o tome će bi­ti kasnije reči), ali sam transport je neop­hodno da se vrši najudobnijim sredstvom kojim se trenutno raspolaže, sa ustanovlje­nom venskom linijom i urinarnim katete­rom i obavezno u pratnji kvalifikovanog medicinskog kadra koji može da vodi ra­čuna o stanju infuzije i da prati vitalne zna­ke povređenog.

Antitetanusnu zaštitu je obavezan da sprovede prvi lekar koji ukazuje medicin­sku pomoć povredenom i sastoji se mini­mum u buster dozi toksoida od 0,5 ml. (Tetalpan), a u slučaju nedovoljih podata­ka o ranijim vakcinacijama, i u davanju hi-perimunog humanog gama globulina (Te-tabulin) u dozi od 250 mg. Ukoliko iz bilo kojih razloga AT zaštita nije data, to mora biti naznačeno pri transportovanju paci­jenta.

Antibiotici nemaju ulogu u ranoj fazi le-čenja opekotina i predstavljaju sredstvo koje koriste medicinski stručnjaci u speci-jalizovanim ustanovama i to po strogo od­ređenoj proceduri izbora hemioterapijskog sredstva.

Prema težini opekotine sledi i odluka o daljem lečenju pacijenta. Pacijenti sa la­kim opekotinama mogu se, po zbrinjava­nju opečenih površina, uputiti na ambu­lantno lečenje. Pacijent sa srednje teškim opekotinama upućuje se u bolnicu koja ima specijalistu i odgovarajuće odeljenje opšte hirurgije, dok sve teške opekotine zahtevaju dalje lečenje u ustanovama sa specijalizovanim odeljenjima za lečenje opekotina. Takve ustanove u našoj zemlji su: Centar za opekotine, plastičnu i rekon-struktivnu hirurgiju Kliničkog centra Srbi­je, Vojno medicinska akademija i Odeljenja za opekotine u Ćupriji i Novom Sadu. Za decu mladu od 14 godina, nadležne usta­nove su Dečja klinika i Institut za majku i dete, obe u Beogradu.

Lečenje lakih opekotina je uglavnom lo­kalno. Opečena površina se pere nekim neagresivim antiseptičnim sredstvom (Po-vidon jodid rastvor, Asepsol, Dezol, vode­ni rastvor Hibitana itd.). U nedostatku po-menutih, dobro sredstvo je i običan sapun. Masne površine se prethodno čiste medi­cinskim benzinom. Površine se potom obil­no ispiraju sterilnim fiziološkim rastvorom, suše, a zatim se po svim principima asep-se i antisepse uklanjaju plikovi koji posto­je. Potom se površine ponovo ispiraju fizi­ološkim rastvorom i suše, a zatim se pre-vijaju petoslojnim zavojem. Petoslojni za­voj se sastoji od: masne gaze, obično vaze-linske, kseroformne ili stanicidne, zatim od jednog sloja vlažne gaze natopljene ili fiziološkim rastvorom ili nekim blagim an-tiseptikom (5 promilni rastvor Rivanola, 3% rastvor borne kiseline ili povidon jodid rastvorom), potom od nekoliko slojeva su-ve sterilne gaze, zatim od nekoliko sloje­va sterilne vate i najzad se stavlja sterilni zavoj, koji treba da bude korektno stegnut da sve slojeve ravnomerno drži na mestu, ali nikako toliko da pacijentu pričinjava bol. Takav zavoj i pacijent kontrolišu se po isteku 24 i 48 časova od obrade rane. Uko­liko postoje znaci infekcije ranjave površi­ne, bol koji se pojačava, crvenilo i otok is­pod ili iznad zavoja, stezanje zavoja kao i opšti simptomi infekcije (temperatura, ma-laksalost), zavoj se skida i nastavlja se sa svakodnevnim previjanjem do smirenja in­fekcije. Ukoliko znakova infekcije nema, pacijent se dobro oseća, zavoj se ne dira 10-14 dana u kom periodu dolazi do spon­tane epitelizacije i zarastanja rane. Zavoj se neizostavno mora promeniti ako u bilo kom momentu dode do njegovog provla-ženja, jer to otvara put infekciji i pacijent se mora na to upozoriti.

Neophodno je davanje antitetanusne zaštite. Peroralni analgetici imaju smisla u toku prvog ili najviše i drugog dana po povredi. Antibiotici i lokalna primena to-pičnih sredstava (antibiotske masti, srebr­ni sulfadijazin itd.), nemaju opravdanja i primenjuju se samo u slučaju razvoja infekcije, kada može biti indikovano i si­stemsko davanje antibiotika. Takvi sluča­jevi zahtevaju konsultativni pregled spe­cijaliste.

U svetu se umesto petoslojnog zavoja koriste sintetički zamenici kože (Duoderm, Biobrane, Kolagen), koji su prostiji za pri-menu i komforniji za pacijenta, ali se u na­šim uslovima do njih teško dolazi, a i ce-na ovih preparata nije bez značaja u lečenju.

Za ambulantno lečenje pacijenta važno je da je pacijent sposoban i voljan da sara-duje i da shvati sve savete koji mu se daju i da ih se pridržava. U suprotnom i manje opekotine zahtevaju hospitalizaciju, jer po-sledice neadekvatnog lečenja mogu biti du­gotrajna ili trajna umanjenost radne spo­sobnosti i naruženost.