Maltretiranje i zlostavljanje dece

Problem nije nov. U poslednje vreme mu se sve više obraća pažnja, pa je u tom obliku sve prisutniji u praksi. Ovaj problem zahteva multidisciplinaran medicinski i pravni pristup. Definiše se kao fizičko povređivanje ili zanemarivanje, dovođenje u opasnost, emocionalno i seksualno zlostavljanje. Dete dakle može biti maltretirano fizički, seksualno i emocionalno.Teško je utvrditi incidencu maltretirane dece. Ovaj problem pogađa sve uzrasne grupe, polove, etničke i scijalne grupe. Najčešće to čine roditelji ili staratelji. 30 do 50% fizički maltretirane dece se viđa kod traumatolog. Većina dece su mlađa od 3 godine. Mlađa deca najčešće umiru zbog ove vrste povrede. Najčešće su maltretirana prevremeno rođena, pastorčad, hendikepirana deca i prvo dete iz svih socijalnih slojeva. Češće su maltretirana deca koja žive sa jednim roditeljem. Rano prepoznavanje uzroka i mehanizma povređivanja je najbolja prevencija. U tom smislu je vralo važna pažljiva anamneza. Ispitati okolnosti povređivanja precizirajući šta se tačno dogodilo i ko je bio prisutan. Počinioci su obično kontradiktorni u opisivanju mehanizma povređivanja. Podaci su nejasni i ne odgovaraju težini povrede. Više ističu krivicu deteta što se to uopšte desilo, a manje obraćaju pažnju prirodi i težini same povrede, lečenju i prognozi. Malo su zabrinuti za patnju koje dete preživljava. Nije retkost da dete posle dužeg vremena od povređivanja dovode lekaru. Izvršioci rado menjaju zdravstvene ustanove. Neretko pričaju kako su i sami morali da podnesu discioplinovanje u detinjstvu. Pažljivim ispitivanjem se može saznati da dete nije željeno ili je neočekivano. Dete obično ne traži zaštitu od počinioca. Izbegava kotakte sa odraslima. Može biti previše popustljivo i oprezno. 

Svako dete sa prelomom u prvoj godini života treba da pobudi sumnju da se radi o maltretiranom detetu naročito ako je postojala i ranije neka povreda. Najčešće su povrede mekih tkiva, pa se mogu naći krvni podlivi, nagnečenja, masnice, opekotine i ožiljci. Signifikantne su multipne lezije na neuobičajenim mestima u različitim fazama zarastanja čiji izgled upućuje na sredstvo kojim je povreda nanesena. Najčešće su to otisci opasača, užeta, gajtana, pruta, prstiju i šake. Povrede su po butinama, leđima, glavi i rukama. Treba imati na umu patofiziologiju promene podliva tokom vremena. Opekotine su najčešće od cigareta ili vrele vode. Prikrivene (okultne) povrede trbuha bez podataka o traumi i mentalno izmenjeno dete će pobuditi sumnju na maltretiranje. Seksualno maltretiranje obuhvata četvrtinu od maltretirane dece. Takva deca imaju modrice ili ogrebotine u predelu genitalija. Seksualno maltretirani dečaci mogu imati oslabljen tonus analnog sfinktera. Kada se introitus vagina malih devojčica veći od 4 mm onda to pobuđuj sumnju na povredu.

Maltretiranjem se može povrediti bilo koja kost deteta. Prelomi koji mnogo sugerišu mogućnost maltretiranja su povrede dorzalnog dela rebara, lopatice, sternuma, spinalnih nastavaka pršljenova i metafizarne lezije. Umereno su suspektni mnogobrojni prelomi posebno obostrani, prelomi različite starosti, separacije epifiza, prelom pršljenskih tela, subluksacije i prelomi prstiju i povrede lobanje. Malo specifične povrede su prelom ključnih kostiju, prelom dijafiza dugih kostiju i linearni prelomi lobanje. U suspektnim slučajevima potrebno je uraditi radiografsko pretraživanje skeleta deteta naročito glave i grudnog koša, torakolumbalne kičme, remena, karlice, šaka i prstiju. Snimak celog deteta, tzv. bebigram nije adekvatan za pretraživanje povreda. I pored preciznog pretraživanja moguće je da se ne utvrdi povreda. Veću efikasnost u utvrđivanju povreda skeleta ima scintigrafija kosti tehnicijumom. Ona je pozitivna 24 sata polse povređivanja, a može da se zadrži godinama. Najbolje je koristiti obe metode. Vrlo je važan zadatak prepoznati maltretirano dete. Najbolje je takvo dete staviti u bolnicu. Dete je tu na sigurnom. Moguće je provesti dodatne dijagnostičke procedure. Dobija se vreme i može se ispitati socijalni status porodice. Omogućen je multidisciplinaran pristup i obrada povređenog. Kada smo sigurni da se radi o maltretiranom detetu preduzimaju se odgovarajuće zakonske procedure. Dete treba zadržati u bonici dok se sva ispitivanja ne završe i dete ne obezbedi prema zakonu. Neobično je važno da se pomogne maltretiranom detetu i porodici. To će se najbolje uraditi brzim prepoznavanjem problema i odgovarućim pristupom.

Posledice nepreoznavanja ili neprikazivanja maltretiranog deteta mogu biti vrlo teške. Ponovno povređivanje dešava se u oko 30 do 50%, a rizik od smrti 5 do 10%. Preporučuje se da prijave svi i sumnjivi slučajevi maltretiranja dece. Sama prijave još uvek ne znači sigurnost za dete. Smeštanje u bolnicu ože biti neophodna za zaštitu deteta i procenu povrede.