Carski rez (sectio cesarea)
Carski rez (sectio cesarea) je akušerska operacija kojom se plod rađa kroz inciziju prednjeg trbušnog zida (laparotomija) i materice (histero- tomija). Carski rez ne podrazumeva ekstrakciju ploda posle kompletne rupture materice ih abdominalne trudnoće. .
Najstariji podaci vode poreklo od drugog po redu rimskog kralja, Nume Pompihja, koji je svojim zakonom Lex Regia naredio da dete mora biti izvađeno iz trbuha majke koja je umrla kasno u trudnoći”. Kasnije je isti zakon nastavljen da se poštuje pod Cezarom kao Lex Cesarea. Niz mitova, ponekad i po neko svedočanstvo, postoje o ovoj operaciji. Smatra se da su carskim rezom rođeni Buda, Brahma i Dionisije. U klasičnoj grčkoj.literaturi ne pominje se carski rez na živoj ženi. Abdominalni porođaj bio je poznat i starim Jevrejima, ah ni u Talmudu ne postoje čvrsti dokazi da je carski rez rađen na živim ženama.
Pogrešno tumačenje istorijskih činjenica povezalo je ovu operaciju sa Cezarom i dovelo do ukorenjenog mišljenja da je zahvat po njemu dobio ime. Naime, prema nedokazanim i nevero- vatnim legendama, Julije Cezar je rođen carskim rezom. Zna se, međutim, da je majka Julija Cezara živela jod dugo posle njegovog rođenja, što je nespojivo sa laparotomijom, posle koje u to vreme nije bilo preživljavanja. Slične priče prate i rimskog vojskovođu Scipiona Afrikanca.
INDIKACIJE
Carski rez se radi uvek kada odlaganje porođaja ozbiljno ugrožava plod, trudnicu, ih oboje, odnosno kada završavanje porođaja vaginal- nim putem ne obezbeđuje povoljan ishod. Zbog smanjenog operativnog rizika, u poslednje vifeme je kod carskog reza došlo do znatnog proširenja indikacija. Klasično se indikacije za carski rez dele u tri grup e, apsolutne, relativne i proširene.
Apsolutne indikacije. Od strane trudnice najčešće apsolutne indikacije su disproporcija između uske karike i prednjačećeg dela ploda, centralna prednjačeća posteljica i prednjačeći tumor, a sa strane ploda njegov poprečni položaj (situs transversus).
Relativne indikacije. Nešto su češći razlozi od strane ploda. Pomenućemo situacije kada je on ugrožen, recimo karhčnu prezentaciju i produžen porođaj (partus protractus). Ah indikacije mogu da budu i sa strane trudnice, kao što je to slučaj kod relativno sužene karike i abrupcije posteljice.
Proširene indikacije. Treću grupu indikacija predstavljaju proširene indikaciji dne obuhvata- ju stanja i oboljenja koja ugrožavaju iplod i trudnicu. Primer bi bio prethodni carski rez.
Ova podela, međutim, nije jedina. Pome- nimo, na primer, da su indikacije za carski rez po Denfortu (Danforth) podeljenje u četiri grupe. Prva grupa obuhvata stanja kada je vaginalni porođaj kontraindikovan za trudnicu, plod, ih oboje. Druga grupa obuhvata stanja kada indukcija porođaja nije moguća, a trudnoća se mora završiti. Treća grUpa‘odnosila bi se na hitna stanja koja prekidaju započeti porođaj. U četvrtu grupu spadaju đistocije.
Sve u svemu, stanja koja ugrožavaju plod u oko 90% slučajeva predstavljaju razlog za završavanje porođaja carskim rezom.
INCIDENCA
Učestalost završavanja porođaja carskim rezom se, zavisno od ustanove, kreće od 0,8-90%.
Mnogi medicinski, nemedicinski, kao i neki ne uvek potpuno jasni razlozi, doveli su do značajnog povećanja broja carskih rezova. Dehmično objašnjenje za ovaj porast bi bio redukovan paritet i činjenica da su žene koje rađaju sve starije. Na učestalost završavanja porođaja carskim rezom u poslednje vreme utiču i liberalni akušerski stavovi u situacijama kada je prethodni porođaj završen carskim rezom i kad se plod nalazi u karhčnoj prezentaciji
Osim promene u incidenci carskih rezova, došlo je i do izvesnih promena u zastupljenosti indikacija. Broj carskih rezova zbog distocija je poslednjih decenija sve manji i manji, jer se aktivnim vođenjem porođaja vaginalno završavaju i trudnoće i sa manjim disproporcijama). Naprotiv, kao što je već pomenuto, povećan je broj ponovnih carskih rezova, kao i broj carskih rezova kod karhčne prezentacije.
Najnovija istraživanja ukazuju na to da će broj porođaja carskim rezom biti sve veći u budućnosti, imajući u vidu antropometrijske promene koje će slediti u daljoj evolociji. Karlice žena će u perspektivi biti uže nego što su danas, a obim glave će se uvećavati.
U savremenom akušerstvu se smatra da je optimalna zastupljenost carskih rezova u ukupnom broju porođaja između 15 i 20% i da je ovaj procenat dovoljan da bi i perinatalni i maternalni morbiditet i mortalitet držali na niskom nivou.
KOMPLIKACIJE
Carski rez je tehnički relativno jednostavna operacija, ah sa brojnim i teškim potencijalnim komplikacijama kako sa strane pacijentkinje tako i sa strane deteta. Iz tog razloga je nekritično mišljenje da je carski rez trbušna epiziotomija, pa treba težiti, uvek kada je to moguće, da se trudnoća završi prirodnim, vaginalnim putem.
Komplikacije kod pacijentkinje
Morbiditet i mortalitet majki posle carskog reza značajno je veći nego kod vaginalnog porođaja. Smatra se da skoro četvrtina pacijentkinja ima neku intraoperativnu ih, što je češće, ranu postoperativnu komplikaciju. Pri tome su najbrojniji problemi infektivne prirode49. Niz komplikacija ove vrste uključuje neobjašnjivu groznicu, endometritis, infekciju rane i urinarnu infekciju. Rizik za endometritis je 5-30 puta veći posle carskog reza, nego posle vaginalnog porođaja, tako da endometritis ostaje najčešći uzrok febrilnog mor- biditeta. Ne smeju se zaboraviti ni mogućnost drugih komplikacija, pre svega hemoragija, povreda bešike, aspiracija, atelektaza, tromboflebitis i plućna embohja. Kasne komplikacije uključuju intestinalnu opstrukciju zbog adhezija, kao i dehis- cenđje uterusne incizije u sledećim trudnoćama. Za ove komplikacije se može red da su retke.
Najteže postoperativne komplikacije mogu ponekad da dovedu i do smrti majke, odnosno do maternalnog mortaliteta. Mada je ovaj mortalitet drastično manji nego ranije, još je 3-4 puta veći nego posle vaginalnog porođaja. Incidenca maternalnog mortaliteta se kreće od 0, 5-2%o, a uglavnom je posledica akcidenata pri anesteziji, iskrvavljenosti, teže infekcije i tromboembohje. Mortalitet majki značajno je manji u programskim (elektivnim) carskim rezovima, nego što je to slučaj u hitnim operacijama.
Komplikacije kod deteta
Tradicionalno se smatra da porođaj carskim rezom znači apsolutnu sigurnost za dete. Međutim, i pored toga što su porođajna trauma i asfiksija manje verovatni, ipak ovaj način završavanja trudnoće ne može biti garancija da će sa detetom biti sve u redu. Perinatalni morbiditet zavisi od indikacija za carski rez, gestacijske starosti, dužine trajanja porođaja koji prethodi operaciji, kao i od eventualnih preegzistirajućih, ih trudnoćom indukovanih oboljenja trudnice. Broj carskih rezova zbog fetalne intrapartalne ugroženosti je sve veći, jer se intenzivnim nadzorom ovakva stanja sve češće otkrivaju. Primena carskog reza omogućila je da se smanji rani neo- natalni mortalitet nezrele dece.
Povrede koje se događaju tokom ekspulzije deteta, posebno ako se radi o komplikovanom, produženom i instrumentalno završenom porođaju, ekstremno retko se viđaju pri carskom rezu. Uglavnom se radi o akcidentalnim laceraci- jama, odnosno o zasecanju skalpelom deteta. Ova situacija se sreće u slučajevima jako istanjenog donjeg uterusnog segmenta i male količine plodove vode, a pogoduje joj žurba operatora. Pomenuta povreda ima samo kozmetički značaj, a njena prava incidenca nije poznata.
Moglo bi da se zaključi da carski rez, u slučajevima kada su postavljene pravilne indikacije i kada je operacija dobro izvedena, povećava stopu preživljavanja fetusa, naročito u teškim i urgentnim situacijama. Sa druge strane, najveća opasnost leži u jatrogenom prematuritetu, koji predstavlja najvažniji pojedinačni faktor u perinatalnoj smrtnosti ove dece. Ne treba stoga mnogo govoriti koliko je važno određivanje odnosa lecitina i sfingomi- jelina i ostalih parametara fetalne zrelosti neposredno pre operacije. To se odnosi samo na planirane, ah ne i na hitne carske rezove.
Na kraju podvucimo da cilj savremenog akušerstva nije smanjenje perinatalnog morbidi- teta i mortaliteta prostim povećanjem broja carskih rezova.
Faktori koji utiču na
SMANJENJE KOMPLIKACIJA
Mada se operacija vrši uz poštovanje svih principa asepse i antisepse, na smanjenje komplikacija u velikoj meri utiče primena antibiotika. Oni se daju ih profilaktički, perioperativno i postpartalno, ih terapijski, na nagoveštaj neke infektivne komplikacije. Sigurnosti operacije u velikoj meri doprinose savremena anestezija i reanimacija, koje su bitan faktor u smanjenju matemalnog, pa i perinatalnog morbiditeta i mortaliteta. Od ne malog značaja je i dostupnost krvnih derivata. Dodajmo da na smanjenje komplikacija ima uticaja i dobra hirurška tehnika, kao i upotreba savremenih hirurških materijala. Na kraju, kada je plod u pitanju, treba reći da se mnoge neželjene situacije mogu izbeći korišćenjem kvalitetnog prenatalnog nadzora, intenzivnom intrapartalnom kontrolom i unapređenom neonatalnom negom.
Posebno pitanje su komplikacije u porođaju pacijentkinje koja je ranije imala carski rez. Smatra se da u bolničkim uslovima, što podrazumeva kompletnu i kompetentnu ekipu za operativno završavanje trudnoće, može biti napravljen pokušaj probnog vaginalnog porođaja posle prethodnog carskog reza. Pri tome se naravno vodi računa o indikacijama za tu prethodnu operaciju“. Većina akušera se, međutim, drži sigurnog načela jednom carski rez, uvek carski rez, jer se na taj način izbegavaju eventualne nekompletne ih kompletne rupture na mestu ožiljka. Uglavnom zahvaljujući tom stavu 40% porođaja završenih carskim rezom odnosi se na ponovne carske rezove.
OPERATIVNA TEHNIKA CARSKOG REZA
Carski rez, koji danas predstavlja jednu od najčešće izvođenih operacija u humanoj medicini, po pravilu se radi u istmičnom delu materice po metodi Derflera (Dörfler).
Pre svega se postave indikacije za završavanje trudnoće carskim rezom, koje se opširno i jasno obrazlože u istoriji bolesti. Treba voditi računa da svaka napisana reč može imati sudsko-medicinski značaj. Za vreme pripreme operativne ekipe, koju sačinjavaju operator i dva asistenta, anesteziolog uvodi pacijentkinju u opštu endotrahealnu anesteziju. Međutim, sve češće se operacije vrše u epiduralnom ih spinalnom bloku, o čemu treba videti nešto kasnije u poglavlju Analgezija i anestezija u ginekologiji i porodiljstvu. Posle pripreme operativnog polja sledi incizija kože prednjeg trbušnog zida, koje se vrši najčešće suprapubičnim, poprečnim, a rede uzdužnim rezom. Posle prese- canja potkožnog masnog tkiva i aponeuroze pravih mišića prednjeg trbušnog zida, mišićni snopovi se razdvajaju i otvara se parijetalni peritoneum. Na taj način je otvorena trbušna duplja. Sledi prese- canje vezikouterine plike (plica vesicouterina) i potiskivanje mokraćne bešike nadóle. Potom se načini poprečna incizija uterusa u istmičnom delu materice, pa se, posle prokidanja plodovih ovojaka, plod ekstrahuje za prednjačeći deo. Pupčanik se klemuje i preseca i tako se plod odvaja od majke. Njegovo prvo zbrinjavanje, a ako je potrebno i reanimacija, vrši se u operacionoj sah. Posteljica se ekstrahuje, a materični zid ušiva produžnim (rede pojedinačnim) šavovima, u jednom ili dva sloja. Područje reza na materici-se prekriva bešićnim peritoneumom u jednom sloju, što smanjuje mogućnost za stvaranje postoperativnih priraslica sa omentumom i crevima. Na kraju, trbušni zid se rekonstruiše po slojevima, s tim da se koža brižljivo ušije produžnim intradermalnim šavom.
Cilj opisane savremene operativne tehnike carskog reza je da ožiljak na uterusu bude funkcionalno sposoban za eventualni vaginalni porođaj u sledećoj trudnoći.
U korporalnom carskom rezu se incizija na uterusu pravi uzdužno. Danas se ova tehnika izuzetno retko koristi, uglavnom u slučajevima kada se planira sterilizacija ih histerektomija.
POSEBNE VRSTE CARSKOG REZA
Na ovom mestu će biti opisan carski rez sa histerektomijom (hysterectomia cesarea), kao i carski rez na mrtvoj trudnici (sectio cesarea in mortua). Dok se prva operacija s vremena na vreme radi, drugu treba znati samo teorijski.
Carski rez sa histerektomijom
Pod ovom operacijom se podrazumeva abdo- minalno odstranjivanje uterusa odmah posle ekstrakcije ploda, ih najviše 24 sata od učinjenog carskog reza. Radi se u vitalnom interesu paci- jentkinje. Sa porastom broja carskih rezova i broj histerektomija se povećava.
Jedna od indikacija za operaciju je ruptura uterusa, bilo da je ona na mestu intaktnog mišića, u području prethodnog ožiljka, ih je nastala zbog traume. Indikaciju predstavlja i nezaustavljivo postpartalno krvarenje, na primer kod urasle posteljice, materične atonije i koagulopatija. Rede se histerektomija radi zbog infekcije, uglavnom kod preteče sepse.
Pored, hitnih, indikacije za histerektomiju posle carskog reza mogu biti i elektivne, odnosno zahvat može biti unapred programiran. To je slučaj kod blagovremeno, pre trudnoće ili u trudnoći, dijagnostikovanih benignih i malignih oboljenja. Najčešće se radi o pacijentkinjama na kraju reproduktivnog perioda.
Operativna tehnika histerektomije ima svojih specifičnosti. Povećana vaskularizacija, edem i hipertrofija tkiva, što je karakteristično za gravi- ditet, kao i blizina mokraćnih puteva znatno otežavaju operaciju. Kako je i pacijentkinja uglavnom ugrožena zbivanjima koja diktiraju hitnu intervenciju, situacija se najčešće razrešava subto- talnom histerektomijom. Međutim, kad god je to moguće, bolje je uraditi totalnu histerektomiju.
Imajući u vidu godine pacijentkinja, ovariju- mi se najčešće konzerviraju.
Carski rez na mrtvoj trudnici
Ako pred kraj trudnoće ih u toku samog porođaja iz bilo kog razloga dođe do iznenadne smrti trudnice, a srčani tonovi ploda se registru- • ju, trebalo bi odmah, ili. u toku sledećih petnestak feminuta, kolika je vitalna rezerva ploda, uraditi
carski rez. Ove delikatne situacije nastaju kada se dogodi plućna embohja, srčani zastoj i prskanje aneurizme. Iznenadna smrt trudnice može nastupiti i zbog saobraćajnog udesa, a takođe i pri suicidu. Operacija, ukoliko se njoj pristupi, radi se priručnim sredstvima, ne vodeći računa o principima asepse i antisepse.
Carski rez na mrtvoj trudnici nosi čitav niz sudsko-medicinskih problema, pa se praktično i ne radi.
