Hipertiroidizam (poremećaj radau, ubrzani rad štitaste, štitne žlezde) kod deteta, dece
Etiotogija i učestalost
Kod 95% dece i adolescenata uzrok dugotrajnog hipertiroidiz- ma je Graves-Basedowljeva bolest; u kojoj je hipersekrecija tiroidnih hormona posledica stimulacije tirotropinskog (TSH) receptora u tiroidnoj žlezdi autoantitelima. Relativno čest uzrok prolaznog hipertiroidizma je Hashimotova bolest, a posledica je oslobađanja tiroidnih hormona usled destrukcije inflamirane žle- zde. Retki uzroci su toksični adenomi i multonodozna struma, McCune-Albrightov sindrom (u kome mutacije receptora za TSH prouzrokuju difuznu hiperplaziju i toksične noduse) i ingestija joda ili tiroksina (Hyperthyreosis factitia).
Godišnja incidencija hipertiroidizma kod male dece iznosi 0,1:100.000, a u adolescenciji raste na 3:100.000. Prevalencija kod devojaka je 6-8 puta veća u odnosu na mladiće. Gravesova bolest je znatno češća kod dece s drugim autoimunskim bolestima, kao što je dijabetes melitus tipa 1.
Klinička slika
Početak Gravesove bolesti je obično neprimetan, tako da kod dece od pojave prvih simptoma do postavljanja dijagnoze bolesti protekne nekoliko meseci. U detinjstvu dominiraju gubitak u težini i
Tiroidna žlezda u Gravesovoj bolesti je difuzno uvećana, glatke površine, čvrsta i neosetljiva. Iznad žlezde se čuje šum prouzrokovan povećanim protokom krvi.
Telesna visina je znatno iznad genetskog potencijala rasta, a koštana zrelost je uznapredovala. Ubrzan rast verovatno odražava veću sekreciju HR i direktno sti- mulaciono delovanje tiroidnih hormona na hrskavicu rasta. Učestalost okulamih manifestacija iznosi 25-60% koje su kod većine bolesnika blago izražene u vidu retrakcije kapaka i umerene proptoze.
Pripisuju se pseudosimpatičkoj aktivnosti tirotoksikoze, a ne pravoj infiltrativnoj oftalmopatiji. Ovi znaci se poboljšavaju kod većine bolesnika posle uspostavljanja eutiroidnog stanja.
Laboratorijska dijagnoza
Nivoi TSH su veoma niski, a koncentracije ukupnog i slobodnog tiroksina su jasno visoke. Razlikovanje Gravesove bolesti od Hashimotovog tiroiditisa je važno zbog različite prognoze ove dve bolesti. Scintigrafija tiroidne žlezde pokazuje difuzno povećano prihvatanje izotopa u Gravesovoj, a smanjeno prihvatanje izotopa (123I ili 99mTc) u Hashimotovoj bolesti. Antitela na receptor za TSH (specifična za Gravesovu bolest) nalaze se kod 75-90% bolesnika, dok se tiroidna peroksidazna (TPO) ili tiroglobulinska (Tg) antitela nalaze kod približno 68% bolesnika pedijatrijskog uzrasta.
Terapija
U dečijem uzrastu, kao i kod odraslih, Gravesova bolest se u početku leči antitiroidnim lekovima iz grupe tionamida – metima- zoIom (MMI) ili propiltiouraciloM (PTU). Oba leka blokiraju biosin- tezu tiroksina, dok PTU primenjen u dozama većim od 450-600 mg/dan inhibiše konverziju T4 u T3. Imajući u vidu činjenicu da remisija Gravesove bolesti nastaje u značajnom procentu dece (30- 60%), lečenje antitiroidnim lekom se sprovodi dugoročno, najčešće do kraja perioda rastenja i polnog sazrevanja.
Početna dnevna doza MMI je 0,5-1,0 mg/kg, a PTU 5-10 mg/kg telesne mase. Zahvaljujući dužem poluživotu, MMI se može davati jedanput ili dva puta dnevno, dok se PTU uvek daje tri puta dnevno. Kada koncentracija slobodnog ili ukupnog T4 približno padne na gornju granicu normale, dnevna doza antitiroidnog leka treba da se smanji za jednu trećinu. Dalje prilagodavanje doze se zasniva na redovnom praćenju tiroidne funkcije. Kod bolesnika s izraženim palpitacijama u početku se mogu dati i beta adrenergički antagonisti (propranolol).
Iako se antitiroidni lekovi najčešće dobro podnose, neželjena delova- nja su češća i kod dece i kod adolescenata u odnosu na odrasle.25% dece razvija blaže komplikacije koje obuhvataju porast nivoa hepa- tičnih enzima, leukopeniju, ospu po koži, granulocitopeniju, artritis i lim- fadenopatiju. Ozbiljne komplikacije obuhvataju agranulocitozu i hepatitis. Agranulocitoza (definiše se ukupnim brojem granulocita manjim od 500/nl) je imunska reakcija i opisana je kod bolesnika lečenih i propil- tiouracilom i metimazolom. Roditelji treba da znaju da pojava visoke temperature, gušobolje ili drugih infekcija može biti znak agranuloci- toze što zahteva prekidanje terapije, obaveštavanje lekara i pregled krvne slike, odnosno leukocitarne formule. Agranulocitoza je obično reverzibilna, a retko dovodi do smrtnog ishoda.
Kod dece i adolescenata koji ne uđu u stanje trajne remisije bolesti izlečenje hipertiroidizma može se postići tiroidektomijom ili radioaktivnim jodom. Oba načina lečenja dovode do trajnog hipo- tiroidizma. Osnovne indikacije za tiroidektomiju ili primenu radioaktivnog joda kod dece i mladih sa Gravesovom bolešću su: 1. recidiv bolesti i nespremnost za ponovno uzimanje medikamentne terapije, 2. ozbiljna neželjena delovanja antitiroidnih lekova i 3. neredovno uzimanje medikamentne terapije.
Kongenitalni hipertiroidizam. Kongenitalni hipertiroidizam nastaje kod relativnog malog procenta (oko 2%) novorođenčadi majki sa hipertiroidizmom u trudnoći ili kod žena koje su od te bolesti lečene pre trudnoće. Prouzrokovan je transplacentnim prelaskom maternalnih antitela koja stimulišu rast i sekreciju tiroid- nih hormona iz tiroidne žlezde ploda, odnosno novorođenčeta. ! Glavni znaci su: razdražljivost, tahikardija (često sa znacima srčane dekompenzacije), policitemija, kraniosinostoza i uznapredovala koštana zrelost. Transplacentni prelazak antitiroidnog leka (u slučaju da ga majka uzima do kraja trudnoće) može tokom nekoliko dana maskirati kliničke manifestacije hipertiroidizma novorođenčeta.
Kod novorođenčadi s izraženim znacima hipertiroidizma neophodno je da se preduzme lečenje koje obuhvata peroralno davanje propranolola, 2-3 mg/kg/dan u dve do tri pojedinačne doze i pro- piltiouracila (5 mg/kg/dan u tri doze), kao i trajni nadzor u bolnici. Pošto je poluživot imunoglobulina nekoliko nedelja, spontano povlačenje neonatalne tirotoksikoze nastaje obično ii uzrastu od dva do tri meseca. Brižljiv klinički i biohemijski nadzor tokom prvih nekoliko nedelja života je neophodan i kod novorođenčadi sa blagom kliničkom slikom koja ne zahtevaju terapiju.
