Nedostatak hormona rasta – hipopitutarizam kod deteta, dece
Uzroci i podela Svi uzroci nedostatka hormona rasta (HR) mogu se klasifikovati u dve pod- grupe: (1) nedostatak hormona poznatog porekla i (2)idiopatski nedostatak hormona rasta.
Nedostatak HR može biti težak (kompletan) ili ume- ren (parcijalan), odnosno izolovan ili udružen s nedostatkom jednog ili više drugih hormona hipofize.
Klinička slika
Ključni podaci iz anamneze i kliničkog pregleda koji, pored niskog rasta, upućuju na mogući nedostatak HR su: (1) težak porođaj, odnosno mikropenis, hipoglikemija i produžena žutica kod novorođenčeta, (2) zračenje, trauma ili infekcija CNS, (3) konsangvinitet roditelja ili već dokazani nedostatak HR u užoj porodici, (4) anomalije srednje linije lica (rašcep usne i nepca) i mozga (septooptička displazija), (5) znaci intrakranijumskog ekspanzivnog procesa i (6) nedostatak drugih hormona hipofize (sekundarni hipotiroidizam, hipo- gonadizam, dijabetes insipidus).
Novorođenče sa hipopituita- rizmom obično ima normalnu te- lesnu mašu i dužinu, pošto prenatalni rast ne zavisi od hipofiznog HR. Kod dece s kongenitalnim nedostatkom HR zaostajanje u inre i 6 meseci s nedostatkom hor- rastu može se uočiti već posle šest meseci, ali se najčešće prepoz- mona rasta na posle druge godine života. Deca su normalnih proporcija, imaju
male šake i stopala (akromikrija), gojaznost posebno izraženu na trupu, zatim tanku, retku kosu, lomljive nokte i glas visokog » tonaliteta. Mala brada, hipoplazija gornje vilice i izbočeno čelo daju licu izgled „lutke”. Česti su kasno zatvaranje velike fontanele, denti- cija i koštano sazrevanje. Pubertetski razvoj takođe kasni, osim kod dece s očuvanom gonadotropnom funkcijom. Mišićna masa je slabo razvijena.
Dijagnoza nedostatka hormona rasta Ispitivanja u cilju utvrđivanja nedostataka HR preduzimaju se tek pošto su drugi uzroci niskog rasta (npr. hipotiroidizam, hroni- čne sistemske bolesti, Turnerov sindrom ili skeletne displazije) sa sigurnošću isključeni. Neodložno ispitivanje u cilju dokazivanja hipopituitarizma zahtevaju sva deca koja pokazuju veoma nizak rast sa telesnom visinom manjom od -3 SD, umereno nizak rast sa jasno niskom brzinom rastenja, znake intrakranijumskog oboljenja, znake udruženog nedostatka hormona hipofize (sekundarni hipotiroidizam, hipoglikemija, mikropenis).
Niske koncentracije insulinu sličnog faktora rasta (IGF-1) i njegovog vezujućeg proteina 3 (IGFBP3) (u poređenju s referentnim vrednostima za uzrast i pol – Videti poglavlje o telesnom rastu i razvoju) sugerišu poremećaj u sekreciji HR pod uslovom da se isključe drugi uzroci kao što su pothranjenost ili bolesti jetre. Stimulacioni testovi za procenu sekrecije HR (insulinski, klonidinski, glukagonski, argininski ili L-dopa) se izvode posle noćnog gladovanja, isključivanja ili adekvatne supstitucije hipotiroidizma, uvek u bolnici i pod strogim nadzorom lekara i medicinskih sestara s iskustvom. Kod dece s izolovanim nedostatkom HR potvrda dijagnoze se zasniva na nalazu nedovoljnog odgovora u dva različita stimulaciona testa. Genetska ispitivanja, kao što su otkrivanje mutacija PROPI, POU1F1, SOD (septooptička displazija) i drugih gena, još uvek su predmet rada istraživačkih laboratorija i nisu deo rutinske kliničke prakse.
Magnentna rezonancija mozga se koristi u otkrivanju strukturnih abnormalnosti hipotalamusa i hipofize (razvojni poremećaji, tumori, pomeranje i prekid hipofizne peteljke), a CT lobanje za otkrivanje invazivnih tumora, kalcifikacija i cista. Standardnom radiografijom lobanje mogu se otkriti kalcifikacije (kraniofaringeom) ili osteolitičke promene (histiocitoza).
Terapija
Sva deca sa hipopituitarizmom treba da se lece rekombinantnim humanim hormonom rasta (hHR), a terapija počinje odmah po postavljanju dijagnoze. Hormon rasta se daje svakodnevno putem sup- kutanih injekcija uveče pre spavanja, čime se delimično imitira njegovo fiziološko lučenje s najvišim koncentracijama noću tokom spavanja. Preporučena dnevna doza je 0,025 – 0,035 mg/kg TM ili 0,7.1,0 mg/m2 telesne površine. Izračunavanje doze u odnosu na telesnu površinu se preporučuje kod gojazne dece jer se time izbegava pre- doziranje. Doza hHR se kasnije prilagođava brzini rasta.
Efikasnost terapije zavisi i od blagovremenog prepoznavanja i adekvatne supstitucije drugih hormonskih nedostataka hipofize. U cilju izbegavanja preranog zatvaranja epifiza, početak supstitucije polnim hormonima treba da se odloži za nešto kasniji uzrast od onog u kome normalno dolazi do razvoja puberteta.
