Pregled grudnog koša kod deteta, dece

Inspekcijom se prvo utvrđuje obrazac disanja, što obuhvata procenu frekvencije, ritma i disajnog napora.

Frekvencija disanja (FD) opada sa uzrastom deteta i najviše varira tokom uzrasta novorođenčeta i odojčeta. Frekvenciju disanja treba brojati tokom jednog minuta, idealno kada dete spava ili je mirno. S obzirom da se FD može značajno razlikovati u budnom sta­nju i spavanju, uvek treba naznačiti pod kojim uslovima je merena. Posmatranje pokreta abdomena ili slušanje disajnih zvukova steto­skopom ispred usta i nosa mogu da pomognu u brojanju respiraci- ja. Normalne vrednosti frekvencije disanja prikazane su u tabeli 1.

Visoka frekvencija disanja ili tahipneja se viđa kod dece sa sni­ženom komplijansom (rastegljivošću) pluća i metaboličkom acidoalkalozom ili depresijom centralnog nervnog sistema. Termini hiperpne- ja i hipopneja se odnose na abnormalno duboke ili plitke respira- cije. Kusmaulov tip disanja kod dijabetičke ketoacidoze je primer polipneje (udruženost tahipneje i hiperpneje) zbog metaboličke acidoze.

U prvim mesecima života se mogu zapaziti promene u ritmu disanja. Tako, zastoji u disanju kraći od 10 sekundi koji nazivaju se respiratornim pauzama, uobičajeni su kod odojčadi mlađe od tri meseca. Kada se respiratorne pauze javljaju u grupama od tri ili više, a odvojene su periodima disanja kraćim od 20 sekundi, govo­ri se o periodičnom disanju. Ovakav obrazac disanja se često viđa kod prevremeno rođene dece, a i kod njih se, uobičajeno, ritam normalizuje do šestog meseca života. Apneja je prestanak disanja duži od 15 sekundi koji može da bude praćen bradikardijom i cija- nozom. Čejn-Stoksovo disanje, naizmenični ciklusi povećavanja i i smanjivanja disajnog volumena međusobno odvojeni apnejama se javljaju kod dece sa kongestivnom srčanom slabošću i povišenjem intrakranijalnog pritiska. Biotovo disanje karakterišu nepravilni ciklusi disanja i promenljivi disajni volumeni i povremena pojava apneja, a ovaj obrazac disanja se viđa kod teških oštećenja mozga.

Posle procene frekvencije i ritma disanja traga se za znacima povećanog respiratornog napora. Starije dete može da prenese subjektivno iskustvo otežanog disanja – dispneje. Kod malog dete­ta koje to ne može (pa, dakle, ne može biti „dispnoično”) opisuju se objektivni znaci otežanog disanja: vidljivo angažovanje pomoćne disajne muskulature, ortopneja i paradoksni respiratorni pokreti. Negativizacija pleurnog pritiska tokom inspirijuma zbog povećanja otpora u disajnim putevima dovodi do uvlačenja mekih delova grudnog koša – inter- i supkostalnih tkiva i suprasternalne i supra- klavikularnih jama. Kontrakcije sternokleidomastoidnih mišića kod male dece dovode do „klimanja glavom”. „Lepršanje nozdrva” je znak respiratorne ugroženosti, a nastaje zbog toga što se širenjem noz­drva smanjuje disajni otpor kako u gornjim disajnim putevima tako i ukupni disajni otpor i na taj način smanjuje respiratorni napor.

Normalno se tokom inspirijuma zidovi i grudnog koša i abdo­mena kreću upolje. Kretanje zida grudnog koša prema unutra tokom inspirijuma se naziva paradoksnim disanjem. Ovaj tip disanja se često viđa kod prevremeno rođene dece koja imaju mek grudni koš i u spavanju kod dece sa opstrukcijom gornjih disajnih puteva. Kada se javi kod deteta u budnom stanju van neonatalnog perioda, paradoksno disanje ukazuje na zamor respiratorne muskulature i preteći respiratorni zastoj.

Posle utvrđivanja obrasca disanja, inspekcija se nastavlja proce- nom simetričnosti pokreta grudnog koša. Bolesti koje jednostrano zahvataju pluća, pleuru, grudni koš i dijafragmu dovode do asime­trije u pokretima dve strane grudnog koša.

Obim glave je, normalno, manji od obima grudnog koša do šestog meseca života, a kod dece sa malnutricijom izjednačavanje ovih obima se javlja kasnije.

Inspekcija se nastavlja pregledom ekstratoraksnih regiona. Tako, plavičasta boja kože donjih kapaka, obostrani nabori kože neposre­dno ispod donjih kapaka (Denijeva linija) i poprečna brazda na koži nosa na spoju hrskavičnog i koštanog dela (zbog „alergijskog poz­drava” – trljanja vrha nosa nagore usled svraba) se viđa kod dece sa alergijskim rinitisom. Sluznica nosa kod ove dece je plavičasta i pre­krivena staklastim sekretom. Tamnoplava i na dodir bezbolna sluz­nica prekriva hipertrofičnu sluznicu polipa koji opstruiraju nosne hodnike, što se viđa kod obolelih od cistične fibroze.

Pregled usne duplje, ušiju, regiona iznad maksilamih sinusa opisan je na drugom mestu u ovom udžbeniku.

Tokom pregleda treba potražiti i ožiljak od BCG vakcinacije (češće na koži levog deltoidnog predela, rede koži leve podlaktice), kao znak uspešne imunizacije protiv tuberkuloze.

Cijanoza je pojava plave prebojenosti kože i vidljivih sluznica koja se javlja zbog povećane koncentracije redukovanog hemoglobi­na u kapilarnoj krvi. Delovi tela kroz koje je protok krvi veliki, a raz­lika u sadržaju kiseonika između arterijskih i venskih kapilara mala (jezik i sluznice) neće postati cijanotični tako brzo kao delovi u koji­ma je protok krvi mali, a arteriovenska razlika u sadržaju kiseonika velika (na primer, koža rashlađenih šaka i stopala). Tako, periferna cijanoza je ograničena na kožu ekstremiteta, a centralna cijanoza se vidi na jeziku i sluznicama. Desaturacija hemoglobina kod bole­snika koji udiše sobni vazduh na normalnoj nadmorskoj visini nasta­je zbog: 1. alveolne hipoventilacije; 2. poremećaja difuzije kroz alveo- lo-kapilarnu membranu; 3. desno-levog šanta; 4. poremećaja odnosa ventilacije i perfuzije i 5. nedovoljnog transporta kiseonika hemoglo­binom (anemija ili patološki hemoglobini). Poremećaji odnosa venti­lacije i perfuzije su najčešći uzroci desaturacije hemoglobina i mogu se korigovati udisanjem dodatnog kiseonika. Zato je procenu cijano- ze najbolje učiniti pre i tokom udisanja kiseonika.

Batičasti prsti javljaju se zbog lokalnog nagomilavanja veziv­nog tkiva u terminalnim falangama prstiju na rukama i nogama. Javljaju se u hroničnim plućnim bolestima, naročito onim praćenim nakupljanjem gnoja (bronhiektazije i apšcesi) i bolestima intersti- cijuma. Progresija batičastih prstiju u cističnoj fibrozi je znak da plućna infekcija nije pod dovoljnom kontrolom.

Palpacija

Palpacija u kliničkom pregledu sledi posle inspekcije grudnog koša i služi da se utvrdi: postojanje otoka i deformiteta; osetljivost i uveća­nje limfnih čvorova; položaj traheje; kretanje grudnog koša tokom disanja i promena u prenosu govornih zvukova kroz grudni koš.

Počinje se palpacijom glave i vrata. Treba opisati cervikalnu adenopatiju i osetljivost iznad paranazalnih sinusa. Palpacija oro- farinksa je indikovana kada postoji sumnja na submukozni rascep nepca. Položaj traheje treba dokumentovati kod svakog pacijenta. To se čini tako što se kažiprst i domali prst postave na oba sternal- na pripoja sternokleidomastoideusa, a srednjim prstom ispalpira položaj traheje u suprasternalnoj jami. Mala devijacija traheje udesno je normalna, zbog potiskivanja aortnim lukom sa leve stra­ne. Veće pomeranje traheje ka mestu patološkog procesa se viđa kod atelektaze, od lezije kod pneumotoraksa, anomalni desni aor- tni luk potiskuje traheju ulevo, a unazad traheju potiskuju tumori gornjeg medijastinuma. Potkožno pucketanje mehurića vazduha na vratu je znak penumomedijastinuma, što se viđa u teškim napa­dima astme ili kod aspiracije stranog tela.

Auskultacija

Auskultacija je najverovatnije i najvažniji deo fizikalnog pregle­da grudnog koša. Subjektivna percepcija disajnih zvukova zavisi od mesta njihovog nastanka, promena karakteristika zvuka tokom prolaska kroz pluća, zid grudnog koša i stetoskopa i, konačno, slu- šnog sistema osobe koja vrši pregled

Disajni zvuci mogu da nastanu u intratoraksnim disajnim pute­vima i izvan njih. Izvan intratoraksnih disajnih puteva nastaju: pleuralno trenje, stridor, ekspiratorno ječanje (stenjanje) i hrkanje (stertor). Stridor nastaje zbog suženja ekstratoraksnih disajnih puteva i početnog dela intratoraksnog dela traheje i čuje se pretež­no u inspirijumu. Ekspirijumska komponenta stridora se javlja uz inspirijumsku kada je mesto opstrukcije na glasnicama (akutni subglotisni laringitis), a postaje naglašenija kada se mesto opstruk­cije spušta prema intratoraksnom delu traheje.

Zvuci koji se registruju auskultacijom, a nastaju u intratora­ksnim disajnim putevima, mogu se podeliti na: disajni zvuk, pra­teće zvuke i govorne zvuke.

Disajni zvuk nastaje usled turbulentnog toka vazduha kroz disajne puteve. Opisuje se kao: 1. normalan; 2. oslabljen (kod parapneumonijskih efuzija, aspiracije stranog tela u disajne pute­ve, paralize dijafragme i teškog napada astme) i 3. bronhalno disa­nje (kod kondenzacije plućnog parenhima i atelektaza).

Kod pratećih zvukova se opisuju intenzitet, frekvencija i vreme pojave tokom respiratornog ciklusa. U osnovi, prateći zvuci se mogu podeliti na muzikalne, dugotrajne (duže od 200 ms) zviždu­ke i nemuzikalne, kratkotrajne (kraće od 20 ms) pukote. Zvižduci nastaju zbog oscilacija vazdušnog stuba u suženim disajnim pute­vima. Opstrukcija malih disajnih puteva daje visokotonsko, a veli­kih niskotonsko zviždanje. Kada je suženje disajnih puteva rašire­no i zahvata disajne različite veličine, kao kod astme, čuje se zviž­danje različitih frekvencija koje se opisuje kao polifono zviždanje, dok fiksna opstrukcija velikog disajnog puta daje ton jednoličnog frekventnog opsega, pa se tada auskultacijski nalaz opisuje kao monofono zviždanje.