Dijabetička retinopatija

U kliničkoj slici dijabetičke retinopatije preovladaju dva procesa: prvi u predelu makule označen kao makulopatija i drugi, koji zahvata ostali deoretine, označen kao retinopatija. Ovi procesi su često udru-
ženi.

Oba procesa podrazumevaju nekoliko nivoa.

Pošto proces u makuli nastaje zbog povećane propustljivosti mikroaneurizmi i kapilara za pla­zmu i njene sastojke, klinički se manifestuje prisu­stvom edema. On se sastoji iz tečnog delà i čvrstih depozita sastavljenih od lipoproteina poreklom iz plazme.

Ako je edem lokalizovan van centra makule onda je za bolesnika neprimetan jer ne umanjuje vidu oštrinu. Važan je edem koji zahvata centar ili preti da ga zahvati. To je klinički značajan edem. Klinički značajan edem najčešći je uzrok gubitka vidne funkcije dijabetesne populacije.

Dijabetička retinopatija odnosi se na promené izvan makule i podrazumeva dve kliničke faze: neproliferativnu i proliferativnu.

Kliničku sliku neproliferativne retinopatije čini mozaik promena: a) promené na venama u smislu naizmeničnog proširenja i suženja, što podseća na brojanice; b) intraretinalne hemoragije koje su znak hipoksije retine; c) beli, pamučasti eksudati u sloju nervnih vlakana koji označavaju mikroinfarkte i d) mikrovaskularne anomalije koje označavaju početak neovaskularizacije (Slika 3].

Ako su navede­ne promené prisu­tne u većem delu očnog dna, onda se radi o težem obliku neproliferativne retinopatije. Ona čini prelaz ka pro-liferativnoj retino-patiji i naziva se preproliferativna retinopatija.

Nalaz novofor­miranih krvnih sudova na očnom dnu ukazuje da je prisutna prolifera-tivna retinopatija

Proliferaciju krvnih sudova uvek prati proliferacija fibroznog tkiva tako da se kod proliferativne retinopatije radi o fibrovasku-larnoj proliferaciji. Prisustvo novoformiranih krvnih sudova na papili i retini te krvarenje na retini ili staklastom telu predstavljaju, svako za sebe, faktore rizika u pogledu značajnog gubitka vidne funkcije.

Novoformirani krvi sudovi na očnom dnu uzrokuju obilno introkularno krvarenje a prolife­racija fibroznog tkiva dovodi do trakcione ablaci-je retine. Ove dve komplikacije često su udružene i uzrok su totalnog gubitka vidne funkcije kod dijabetesne popula­cije.

Kao čest uzrok slepila, dijabetička retinopatija predstavlja važan problem u oftalmologiji obzirom na epidemijsku učestalost dijabetesa u svetu. Zbog toga ovaj problem ima globalni karakter.

Terapijski pristup problemu dijabetičke retinopatije treba da bude organizovan i da se zasniva na četiri bitna činioca a to su: l.Kontrola osnovne bolesti i sistemskih faktora rizika. 2.Skrining. 3.Laserterapija.

4.Aktivno učešće obolele osobe.

Kontrola osnovne bolesti i sistemskih faktora rizika

Dokazano je da dobro kontrolisan dijabetes odlaže početak dijabetičke retinopatije, takođe značajno smanjuje učestalost edema makule. Nasuprot tome loša kontrola dijabetesa ubrzava razvoj retinopatije i progresiju iz neproliferativne i proliferativnu fazu. Arterijska hipertenzija i neregulisan dijabetes imaju kumula­tivan efekat na razvoj edema makule i proliferativne retinopatije.

Oboljenje bubrega, stenoza karotidne arterije i anemija, svako za sebe, predstavljaju faktore rizika koji utiču na nepovoljan tok reti-nopatije. Trudnoća je uvek praćena sa progresijom retinopatije. Pad vidne funkcije kod trudnica sa dijabetesom česta je pojava a posledica je edema makule ili intraokularnog krvarenja.

Skrining

Skrining dijabetičke retinopatije predstavlja blagovremeni uvid u stanje retine po mogućnosti cele dijabetesne populacije. Cilj skri-ninga je da se na vreme izdvoje osobe kojima je vidna funkcija ugrožena, kako bi na vreme bila preduzeta terapija. To podrazu-meva otkrivanje promena u latentnoj fazi bolesti. Promené na reti-ni mogu da budu prisutne a da ne budu primećene od strane dija­betesne osobe (Slika 7).

Vreme prvog pregleda i učestalost sledećih pre­gleda zavise od tipa dijabetesa, životnog doba osobe, trajanja osnovne bolesti i stepena retinopatije.

Ako se ne nađu znaci retinopatije, sledeću kon­trolu treba zakazati za jednu godinu, a kad je retino­patija prisutna, to se čini i ranije.

Kod dijabetesa tip II, čiji je početak obično u zrelom životnom dobu, očno dno treba pregledati čim se uspostavi-dijagnoza jer je početak ovog tipa dijabetesa često neprimetan pa se dešava da oftal­molog postavi dijagnozu dijabetesa na osnovu*promena na retini.

Pregled’očnog dna kod trudnica treba izvršiti u prvom trome-sečju trudnoće da bi se ustanovilo postojanje retinopatije. Ako se otkrije retinopatija, kontrolu treba obavljati svakog meseca.

Ako se nađu novoformirani krvni sudovi na očnom dnu ili otkri­je makulopatija koja ugrožava vid, treba primeniti laserterapiju.

U današnje vreme moguće je primenom laserfotokoagulacije zaustaviti napredovanje retinopatije i u najvećem broju slučajeva spre-čiti gubitak vidne funkcije. Ovo je jedina metoda lečenja čiji je efekat dokazan. Laserfotokoagulacija predstavlja doziranu ter-jničku denaturaciju proteina tkiva retine iza­zvanu pretvaranjem absorbovane svetlosne energije u toplotnu.

Aktivno učešće pacijenta

Važno je da osoba se dijabetesom na vreme bude informisana i edukovana o osnovnoj bolesti i komplikacijama koje je prate, što je zadatak društvene.zajednice Tek onda se od pacijenta može.očeki-. vati odgovornost za očuvanje sopstvenog vida. Osoba sa dijabete­som treba da bude svesna činjenice, da trenutno normalan vid ne znači da su promené koje ga ugrožavaju odsutne, da se samo pre­gledom očnog dna može utvrditi da li je vidna funicija ugrožena.

Ovo saznanje treba da podstakne dijabetesnu populaciju da aktivno učestvuje u procesu skrininga.

Pošto postoji efikasna terapija za lečenje dijabetičke retinopati-je dostupna svakom pacijentu u današnjem svetu je sve manje rezumevanja za osobu koja zbog dijabetesa izgubi vidnu funkciju.

Odgovornost za očuvanje vida kod dijabetesne populacije sve se više prenosi sa društvene zajednice na pojedinca.

Doziranom termičkom destrukcojom hipo-ksičnih areala smanjuje se potreba tkiva za kiseonikom i inhibiraju medijatori koji podsti-ču neovaskularizaciju.

Primena laserterapije indikovana je kada su prisutni novorofmirani krvni sudovi na bilo kom delu očnog dna ili dužici, kao i kod prisut­nog klinički značajnog edema makule.

Ako je laserfotokoagulacija adekvatno izve­dena, novoformirani krvni sudovi se povlače, čime se smanjuje rizik od intraokularnog krva­renja. Takođe, dolazi i do povlačenja znakova edema makule.

Efekat laserterapije ograničen je ako posto­ji krvarenje na retini ili u staklastom telu, ili ako postoji makulopatija koja je znatno sma­njila vidnu oštrinu.