Glaukom (uzrok nastanka, vrste glaukoma, podela i dijagnostika)

Glaukom predstavlja grupu oboljenja, enološki veoma različitih, koja se karakteriše određenim oštećenjima očnog živca i ispadima u vidnom polju. Najčešći uzrok ovog oboljenja je viši očni pritisak nego što vaskularni sistem papile očnog živca može da podnese. Glaukom se javlja u svim životnim dobima, ali ipak mnogo češće kod starijih osoba.

Patogeneza

Stvaranje očne vodice, njen protok i oticanje kroz strukture komornog ugla u venski sistem, predstavljaju osnov hidrodinamike oka. Pored trabekularnog puta oticanja jedan manji deo, oko 15-30% komorne tečnosti, otiče kroz strukture cilijarnog tela i horoi-dalne krvne sudove (uveosklaralni put oticanja). Poremećaji u stvaranju očne vodice, kao što je smanjenje produkcije, mogu u toku dužeg vremena da dovedu do atrofije očne jabučice.

Porast u stvaranju očne vodice, kao posledica debvanja različitih iritativnih faktora obično je praćen povećanjem brzine oticanja komorne tečnosti u jedinici vremena kroz strukture komornog ugla, kao što su korneoskleralni trabekulum, Šlemov kanal, vodene vene (venae aquosae). Ovaj niz homeostatskih mehanizama koji održava intraokularni pritisak u određenim granicama, optimalnim za svaku individuu posebno, ima svoje limite koji kada se pređu dolazi do porasta očnog pritiska. Složeni put proticanja očne vodice od zadnje očne komore gde se stvara iz cilijarnih nastavaka cilijarnog tela, do komornog ugla može da bude delimično ili potpuno blokiran, što dovodi do postepenog ili naglog skoka intraokularnog pritiska (IOP)

Povećanje otpora u oticanju komorne tečnosfi najčešće je izazvano promenama u strukturama komornog ugla, ali je takođe moguće da se prepreka nađe i u predelu pupilarnog otvora.

Očna vodica nastaje sekrecijom, ultrafiltracijom ili aktivnim transportom iz epitelnih ćelija ciiijarnih nastavaka. Stvaranje očne vodice regulisano je brojnim faktorima među kojima značajnu ubgu igra

tonus neurovegetativnog sistema. Količina stvorene očne vodice u jedinici vremena varira u toku dana i noći prateći cirkadi-jalni ritam organizma. Tako se u toku noći produkcija smanjuje za oko 40%, ali ipak intraokular-ni pritisak kao rezultanta delova-nja brojnih faktora održava se kod najvećeg broja osoba između 10 i 21mm Hg , sa dnevnim oscilacijama koje ne prelaze 5 mm Hg.

Hidrodinamika oka koja obuhvata stvaranje i protok očne vodice ima veliki uticaj na hemodinamiku oka, a posebno na hemodinamiku očnog živca. Papila očnog živca je dobro vaskularizovana, ali je protok krvi kroz nju pored vaskularnih faktora, kao što su stanje krvnih sudova, krvni pritisak, sastav krvi i drugo, uslovljen i visinom očnog pritiska. Porast očnog pritiska smanjuje perfuziju papile očnog živca i dovodi do njene ishemije. Posledica ove ishemije je gubitak aksona ganglijskih ćelija retine koji prolaze kroz papilu. Upravo ovo propadanje aksona ima za posledicu funkcionalni poremećaj koji se ispoljava nastankom karakterističnih ispada u vidnom polju, odnosno ako se proces propadanja ne zaustavi dovodi do slepila. Gubitak aksona ireverzibilan je proces tako da se nastala oštećenja ne mogu nikakvom terapijom popraviti. Tek sa gubitkom više od 300.000 vlakana od ukupno oko 1,2 miliona nastaju promené u vidnom polju što znači da oštećenje funkcije nastaje znamo posle morfoloških promena.

PODELA GLAUKOMA

Daleko najveći broj glaukoma pripada grupi primarnih glauko-ma čija je osnovna karakteristika da im je etiologija nedovoljno jasna i poznata. Ova grupa glaukoma prema izgledu komornog ugla, odnosno prema mehanizmu povećanja očnog pritiska, deli se na primarne glaukome sa otvorenim uglom {glaucoma simplex) i glau-kome sa zatvorenim uglom {glaucoma angulare). Druga grupa glaukoma pripada grupi sekundarnih glaukoma koji nastaju kao posledica nekog poznatog očnog oboljenja. Najzad pored stečenih formi glaukoma kojima pripadaju primarni i sekundarni glaukomi, zna

tno rede javljuju se urođeni oblici. Ove forme glaukoma javljuju se kod dece na rođenju i u prvim godinama života i predstavljaju veliku opasnost po vid malih bolesnika.

1. Primarni glaukom

a) Primarni glaukom otvorenog ugla (glaucoma simplex -primary open angle glaucoma, POAG).

b) Primarni glaukom sa zatvorenim uglom (angularni glaukom glaucoma angulare – primary closure angle glaucoma, PCAG).

Sekundarni glaukom (glaucoma secundarium – secondary glaucoma).
Kongenitalni glaukom (glaucoma congenitum – congenital glaucoma).

Epidemiologic

Glaukom je jedan od tri najčešća uzroka slepila kod nas, kao i u razvijenim zemljama sveta (posle senilne degeneracije žute mrlje i dijabetične retmopatije).

U populaciji starijoj od 40 godina, glaukom se javlja kod 1-2% stanovnika tako da se može očekivati da kod nas ima oko 40 do 50.000 bolesnika. Na osnovu velikih studija utvrđeno je da se u razvijenim zemljama tek svaki drugi bolesnik otkriva i leci što se može očekivati i kod nas. Znatno više osoba ima samo povišen očni pritisak bez drugih znakova glaukoma kao što su promené na papili očnog živca i promené u vidnom polju (oko 7% osoba starijih od 40 godina). Primarni glaukomi sa otvorenim uglom češće se javljaju kod muškaraca, dok su angularni glaukomi učestaliji kod osoba ženskog pola.

Prevalenca glaukoma

U svetu od glaukoma boluje oko 66.8 miliona osoba.
6,7 miliona slepi su na oba oka.
U Srbiji od glaukoma boluje 40.000-50.000 bolesnika.
Glaukom je najčešći uzrok preventabilnog slepila.

Dijagnostika glaukoma

Za dijagnozu glaukoma merenje intraokularnog pritiska, pregled papile očnog živca kao i pregled vidnog polja predstavljaju osnovne metode uz kompletan oftalmološki nalaz.

Merenje intraokularnog pritiska

Intraokularni pritisak može se izmeriti digitalno, ali samo ori-jentaciono, dok se za precizno merenje koriste instrumentalne metode.

Digitalna metoda merenja IOP je gruba metoda i njome je moguće otkriti samo ekstremno povećanje IOP, odnosno sniženje. Metod se sastoji u tome da se na osnovu otpora koji pružaju omotači očne jabučice pritisku jagodice kažiprsta obe ruke procenjuje visina IOP. Ovako određena visina IOP označava se kao normalna (N dig), povišena [N+l), visoka [N+2] i veoma visoka kada je oko tvrdo kao kamen [N+J], Mnogo preciznije merenje IOP vrši se instrumentima koji su posebno napravljeni i neprekidno usavršavani za merenje očnog pritiska.

Aplanaciona metoda je zlatni standard u merenju očnog pritiska i zasnovana je na određivanju visine IOP na osnovu sile koja je potrebna da se izvrši zaravnjivanje (aplaniranje) određene površine rožnjače (3.06 mm²).

Aplanacioni tonometar po Goldmannu nalazi se na biomikroskopu i koristi se u oftalmološkim ambulantama i odeljenjima. Sama tehnika merenja sastoji se u tome da se na prethodno, lokalno (kapima) anesteziranu rožnjaču i obojeni suzni film fluoresceinom, tonometar-skom glavom napravi odgovarajuća ■ aplanad ja rožnjače. Ova aplana-cija jasno se vidi na biomikroskopu kada se fluoresceinski polukrugovi dodirnu svojim unutrašnjim stranama

Sila potrebna da se napravi aplanacija određuje visinu IOP koja se pročita na tonometru. Ukoliko je IOP u oku viši, biće potrebana veća sila da se napravi zaravnjivanje površine rožnjače, dok ako je IOP niži biće potrebna manja sila. Ova metoda lako se izvodi i za bolesnika je bezbolna, ali je neophodno da se pravilno izvodi. Na istom principu aplanacije izrađuju se i ručni tonometri koji se mogu primenjivati na terenu i ambulantama opšte medicine.

Najčešća greška pri korišćenju ove metode nastaje kada nije postignut dovoljan efekat anestezije rožnjače tako da bolesnik steže očne kapke i izmerena vrednost je znatno viša od prave vrednosti očnog pritiska. Dodavanjem lokalnog anestetika i izbegavanjem da se vrši pritisak na kapke i bulbus za vreme merenja IOP učiniće rezultate tačni-jim. Pri merenju očnog pritiska ovom metodom moraju se uzeti u obzir i neke biomehaničke osobine rožnjače, kao što je njena debljina, koje mogu da utiču na tačnost izmerenih vrednosti. Zato se sve češće koristi ultrazvučna pahimetrija za precizno određivanje debljine rožnjače. Normalna debljina rožnjače je 540 mikrona ±30 mikrona. Kod “tankih” rožnjača izmerena vrednost IOP je niža nego realna, dok je kod “debelih” rožnjača izmerena vrednost viša nego realna. Osobe sa tankim rožnjačama izbžene su nešto većem riziku od nastanka glaukoma nego one sa debelim rožnjačama. Poseban problem kod ove metode predstavlja održavanje tonometra, dezifenkcija posle svake upotrebe i povremeno baždarenje.

Nekontaktna tonometrija je jedna od metoda aplanacione tonometrije kod koje se aplanacija određene površine rožnjače vrši vazdušnim mlazom pri čemu se na osnovu upotrebljene sile određuje i visina IOP. Pošto se ovde ne ostvaruje direktni kontaktizmeđu oka bolesnika i aparata, metoda je bezbednija u smislu mogućeg kontaminiranja oka ispitanika. Ipak, velike varijacije u dobijenim nalazima prilikom ponovljenih merenja kod istog bolesnika znatno umanjuju preciznost i pouzdanost metode. Usled toga metoda se koristi u prvom redu kao skrining metoda za masovno merenje, ali za dijagnostiku ipak se mora primeniti aplanaciona metoda po Goldmannu.

Impresiona tonometrija se mnogo rede koristi iako je jedna od najstarijih metoda za merenje IOPa. Princip merenja ove metode sastoji se u tome da se visina IOP određuje na osnovu veličine deformacije (ulegnuća površine rožnjače) pod dejstvom konstantne sile, odnosno pod konstantnom težinom impresionog tonometra. I ova metoda zahteva da se površina rožnjače anestezira i da se onda dok je bolesnik u ležećem pobžaju postavi Schiotzov tonometar na oko. Merenjem udubljenja na površini rožnjače koje će biti veće ukoliko je IOP niži, određuje se IOP na osnovu otklona igle na tonometru.

Normalne vrednosti IOP kreću se u opštoj populaciji od 10 (1,3 kPa) do 21mm Hg (2.8 kPa) pri čemu kod 7% osoba starijih od 40 godina IOP je viši od 21mm Hg. Ipak, samo 1-2% osoba starijih od 40 godina ima glaukom.Treba imati u vidu da se kod 20-30% bolesnika sa glaukomom vrednosti IOP nalaze u granicama nórmale, a da su već izražene promene na očnom živcu i u vidnom polju. Zato izmerenu vrednost IOP treba kritički posmatrati. Posebno je važno da se ovo merenje ponovi nekoliko puta u različito doba dana. Najbolje je uraditi dnevnu krivu IOP koja podrazumeva određivanje i beleženje vrednosti IOP u toku dana, na svaka 2 časa.

Visina IOP kod dece na rođenju je od 6 do 8 mm Hg ali se povećava za oko lmm Hg na svake dve godine do 12. godine života.

Pregled papile očnog živca

Oftalmoskopski pregled početnog dela očnog živca, njegove papile, kod glaukoma predstavlja važan dijagnostički postupak. Pregledom papile kod početnih stadijuma glaukoma otkrivaju se oštećenja na očnom živcu koja se ispoljavaju suženjima, usecima i bledilom neuroretinalnog oboda. Centralno udubljenje, ekskavacija papile nastaje kao posledica propadanja aksona ganglijskih ćelija u predelu papile očnog živca. Veličina ekskavacije izražava se odnosom dijametra papile prema dijametru ekskavacije i označava se decimalnim brojem. Kod najvećeg broja osoba dijametar ekskavacije ne prelazi jednu trećinu dijametra papile očnog živca (0,3). Sasvim retko, ekskavacija kod zdravih osoba može da pređe jednu polovinu dijametra papile i to se viđa kod velikih papila. Male papile čija površina je ispod 2 mm² i sa ekskavacijom od jedne trećine dijametra, ukazuju na propadanje aksona ganglijskih ćelija retine u toku glaukoma. Pri pregledu papile kod glaukoma često nalazimo i peripapilarnu atrofiju horioretine sa atrofijom sloja nervnih vlakana. U dijagnostici glaukoma veoma je značajno upoređivanje nalaza na papili jednog i drugog oka. Asimetrija u širini neuroretinalnog oboda, razlika u veličini ekskavacije papile na jednom i drugom oku, doprinose postavljanju dijagnoze glaukoma.

Pregled komornog ugla – Gonioskopija

U dijagnostici glaukoma neophodno je da se izvrši pregled irido-kornealnog ugla, delà oka u kojem se nalaze važne strukture kroz koje se odvodi očna vodica iz oka u sistemsku cirkulaciju. Ovaj ugao grade rožnjača kao jedan krak i dužica kao^; drugi, i on je kod zdravih osoba od 20 do 40 stepeni širine, ali može da bude i znatno uži, pa čak i ispod 10 stepeni što značajno povećava rizik od njegovog blokiranja pri širenju pupile.

U komornom uglu nalazi se korneoskleralni trabekulum kao jedan složeni filter koji propušta očnu vodicu do Šlemovog kanala koji je obložen endotelnim ćelijama. Najvećim defom očna vodica u ovaj kanal ulazi aktivnim transportom. Gornji deo trabekuluma je nepigmentovan ili je slabo pig-mentovan, dok je srednji deo veoma pigmentovan i iza njega nalazi se Šlemov kanaL

Ispod trabekuluma nalazi se skleralni greben koji se pri pregledu vidi kao beličasta traka i služi za pripoj cilijarnog mišića. Najzad ispod skleral-nog grebena u uglu vidi se tamna traka cilijarnog tela kao i koreni deo dužice.

Usled zapaljenjskih procesa u oku, mogu da se formiraju srasline (synechia) u komornom uglu ili da se pojave novostvoreni krvni sudovi koji otežavaju ili sprečavaju protok očne vodice kroz komorni ugao.